CAUSAS Y EPIDEMIOLOGÍA
La principal característica del raquitismo y de la osteomalacia es la falta de calcio en los huesos; el raquitismo ataca a los niños cuyos huesos todavía están en crecimiento, y la osteomalacia a los adultos que tienen los huesos formados. Ambos trastornos son producidos principalmente por una carencia de vitamina D y no por una falta dietética de calcio. Según se vio en los Capítulos 10 y 11, la vitamina D se obtiene de alimentos animales en la dieta y de la exposición de la piel a la luz solar. La vitamina D funciona como una hormona para regular el metabolismo del calcio.
Debido a que el cuerpo puede obtener cantidades adecuadas de vitamina D, inclusive a partir de una exposición moderada a la luz solar, el raquitismo y la osteomalacia son poco comunes en la mayoría de los países africanos, asiáticos y latinoamericanos, pues allí la luz solar es abundante. Cuando existen, se deben, por lo general, en parte a una práctica cultural particular o a ciertas circunstancias locales. Por ejemplo, en algunas sociedades musulmanas, las mujeres que practican el purdah usan ropas que cubren la mayor parte de la piel, y raramente salen del hogar con sus bebés. Se tiene información que el raquitismo en algunas ciudades grandes densamente pobladas (por ejemplo, Calcuta, India; Johannesburgo, Sudáfrica; Addis Abeba, Etiopía), ataca a los niños que no salen a la luz solar. Sin embargo, en ninguna parte de los trópicos o subtrópicos el raquitismo es una enfermedad de prevalencia alta, como lo fue en Europa en el siglo XIX (véase el Capítulo 11). En la actualidad, en el Reino Unido, el raquitismo y la osteomalacia se diagnostican en familias inmigrantes de origen asiático.
Casi siempre el raquitismo grave se presenta en niños menores de cuatro años de edad, que consumen pocas cantidades de alimentos de origen animal y que por algún motivo no tienen mucha exposición a la luz solar. Las deformidades óseas, sin embargo, pueden ser más obvias en niños mayores. La osteomalacia es más común en mujeres con varios niños, y que, como resultado de embarazos sucesivos y lactancia, llegan a tener agotamiento de calcio y e insuficiente vitamina D.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Raquitismo
Los niños con raquitismo, a diferencia de los que sufren tantas otras enfermedades carenciales, por lo general son rollizos y aparentan estar bien alimentados, debido a que su consumo de energía es casi siempre correcto. Su aspecto engaña a menudo a la madre quien piensa que todo está bien. Sin embargo, el niño se puede sentir indispuesto, y un examen más cuidadoso revelará la poca tonicidad muscular, que causa un abdomen protuberante. Otra característica del raquitismo es una alteración general del desarrollo normal. El niño se demora en alcanzar las etapas de la primera infancia, como la dentición aprender a sentarse y caminar. Otros síntomas generales incluyen molestias gastrointestinales y excesivo sudor en la cabeza.
Los signos principales de la enfermedad, y en los que se basa el diagnóstico de raquitismo son las deformaciones óseas (Foto 33). La primera y principal característica, es la hinchazón de los extremos en crecimiento (epífisis), de los huesos largos. Esta inflamación primero se puede encontrar en la muñeca, donde se afecta el radio. Otro sitio clásico es la unión de las costillas con el cartílago costal; aquí la inflamación tiene la apariencia de un rosario que se conoce como «rosario raquítico». También se pueden observar hinchazones en los pies, la tibia, el peroné y el fémur. En los bebés con raquitismo la fontanela anterior se cierra tardíamente y en los niños mayores no es rara una protuberancia del frontal.
Una vez que un niño con raquitismo empieza a pararse, a caminar y estar activo, desarrolla nuevas deformidades debido a la característica blanda y débil de los huesos. La deformidad más común son las piernas en arco (Foto 34); con menos frecuencia se ven las rodillas juntas. Más serias, sin embargo, son las deformidades de la columna vertebral. Los cambios en la pelvis, aunque raramente son visibles, pueden ocasionar dificultades en el parto a las mujeres que han sufrido raquitismo en la infancia.
El raquitismo se puede diagnosticar por la apariencia clínica y radiológica de los huesos, y por exámenes de laboratorio.
Osteomalacia
La osteomalacia se caracteriza por dolor, algunas veces grave, sobre todo en los huesos de la pelvis, la parte baja de la espalda y en las piernas. En ciertas ocasiones puede haber sensibilidad dolorosa en las tibias y otros huesos. El paciente casi siempre camina con los pies muy separados y parece caminar como pato. Las deformidades de la pelvis pueden ser evidentes. No son raros los espasmos tetánicos que se manifiestan por contractura involuntaria de los músculos de la cara o por espasmo carpopedal (donde hay en la mano un espasmo rígido con el pulgar que presiona la palma). Las fracturas espontáneas pueden ser una característica. Antes que las deformidades sean clínicamente demostrables, el diagnóstico se puede hacer por radiografías que mostrarán un enrarecimiento o descalificación de los huesos en todo el cuerpo. La osteomalacia no se debe confundir con la osteoporosis, enfermedad del envejecimiento, en la que la descalcificación también es una característica.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los niveles en la sangre tanto de esteroles como de metabolitos de la vitamina D, que ahora se pueden medir en laboratorios especializados, son siempre muy bajos en casos de raquitismo y osteomalacia. También se observan niveles bajos de fósforo sérico y niveles altos de fosfatasa alcalina. Por lo general la cantidad de calcio en la orina es baja.
TRATAMIENTO
Raquitismo
La base del tratamiento es suministrar vitamina D y calcio. La vitamina D puede administrarse como aceite de hígado de bacalao. Son suficientes tres cucharaditas tres veces al día que suministran aproximadamente 3 000 UI. También se puede utilizar calciferol sintético. El calcio es mejor darlo como leche, por lo menos medio litro al día. La leche de vaca contiene 120 mg de calcio por 100 ml.
Existe disponibilidad de tabletas que contienen vitamina D y calcio. A un niño menor de cinco años se le puede suministrar una tableta dos veces al día, y a uno mayor de esa edad una tableta tres veces al día.
Mientras se trata al niño, se debe educar a la madre respecto del valor de la luz solar. A menos que sea grave, el raquitismo raramente es una enfermedad fatal por sí misma, aunque el niño puede ser más susceptible a enfermedades infecciosas.
Las deformidades óseas leves tienden a corregirse con el tratamiento, pero en casos más graves puede persistir algún grado de deformidad. Entre las consecuencias más serias están las anormalidades pélvicas que causarán estrechez para el parto y que puede requerir una cesárea.
Osteomalacia
El tratamiento de la osteomalacia es similar al del raquitismo. Se debe suministrar diariamente una dosis de 50 000 UI de vitamina D, como aceite de hígado de bacalao o alguna otra preparación. El calcio se debe dar en lo posible como leche, pero si no existe disponibilidad de leche, en alguna forma medicinal como lactato de calcio.
En mujeres con deformidad pélvica el cuidado prenatal regular es básico; en algunos casos puede ser indispensable la cirugía cesárea antes que el embarazo llegue a término.
PREVENCIÓN
La prevención del raquitismo y la osteomalacia depende de las causas de su incidencia en las comunidades donde se presentan. Casi siempre hay una causa cultural o ambiental que puede ser específica localmente y que puede necesitar una atención particular.
Raquitismo
Se deben tomar medidas para garantizar que todos los niños reciban cantidad adecuada de luz solar. En los climas templados, tales medidas incluyen la erradicación de viviendas insalubres; controlar el humo; construir parques, campos de juego, patios abiertos y jardines; y espacios para los jóvenes.
Los niños deben recibir en su dieta cantidades adecuadas de calcio y vitamina D. La leche y los productos lácteos son especialmente valiosos.
En los casos donde no es posible exponer a los niños a una cantidad correcta de luz solar, se deben suministrar suplementos de vitamina D como el aceite de hígado de bacalao.
Los niños deben concurrir regularmente al servicio de salud de manera que se pueda hacer un diagnóstico precoz de raquitismo para poder tomar las medidas curativas que sean necesarias.
Se debe impartir educación nutricional sobre las necesidades de calcio y vitamina D, y los métodos para obtener cantidades adecuadas de éstos.
Osteomalacia
El cuerpo se debe exponer a una cantidad conveniente de luz solar. Esta necesidad puede estar en conflicto con las costumbres religiosas o culturales, por ejemplo, las que exigen a las mujeres estar ampliamente cubiertas o con velo, o las que prohiben a las mujeres salir de la casa.
Es importante garantizar que se consuma una dieta que contenga cantidades adecuadas de calcio y vitamina D, especialmente las mujeres embarazadas y madres lactantes.
Se deben establecer controles de salud o visitas domiciliarias para poder examinar a las mujeres embarazadas y madres lactantes, y en los casos que sea necesario, suministrarles aceite de hígado de bacalao u otros suplementos de vitamina D. Se debe aconsejar el consumo de alimentos ricos en calcio. Algunas veces se tendrá también que prescribir calcio medicinal (como lactato de calcio).
Se debe impartir educación nutricional e incluir el tema del espaciamiento de los nacimientos.
FOTO 33
Niño etíope con raquitismo
FOTO 34
Piernas arqueadas en un niño europeo con raquitismo
