1. Renseignements concernant le demandeur
a. Nom et Prénoms du demandeur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Sexe: Homme - Femme
c. Adresse du demandeur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Age: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. La demande est-elle présentée:
à titre individuel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à titre d'un groupe? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dans le cas où la demande est présentée à titre de groupe, combien de membres?
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| f. Instruction: | Analphabète | Dernière classe |
| Sachant lire | fréquentation |
2. Equipement possédé et demandé
| Possédé à présent | Demandé | |
| Bateaux | ||
| Nombre de catamarans trimarans | ||
| Moteurs hors-bord | ||
| Nombre et Cv | ||
| Filets | ||
| Nombre et sorte Dimensions | ||
| Equipement de traitement | ||
| Sorte et nombre | ||
| Equipement de commercialisation | ||
| Nombre et sorte | ||
| Frais d'exploitation | ||
| Montant et usage | ||
| Lampes | ||
| Nombre et marques | ||
| Autres |
4. Usage d'équipement du prêt
a. Remplacement d'ancien équipement
b. Réparation
c. Equipement complémentaire
d. Diversification
e. Equipement additionnel
f. Première acquisition
g. Commercialisation de pêche
h. Traitement de pêche
i. Frais d'exploitation
4. Groupe pour utiliser équipement demandé
a. Besoin d'équipe additionnelle OUI NON
Si oui, combien d'équipage? (Nombre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Critères de droit de l'équippage additionnel
Membre de la famille: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Connaissance: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paysan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pêcheur coutumier: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pêcheur artisanal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Frais d'exploitation
Frais d'exploitation annuelle, en cas de prêt demandé pour:
| Usage du prêt | Frais d'exploitation | |
| a. | Bâteau | |
| b. | Moteurs hors-bord | |
| c. | Filets | |
| d. | Equipement pour traitement du poisson | |
| e. | Equipement pour commercialisation du poisson | |
| f. | Lampes | |
| h. | Autres | |
6. Autres occupations
a. Combien de jours le demandeur pêche (par an): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendant quels mois de l'année: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Le demandeur a-t-il d'autres occupations?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
si oui, lesquelles?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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c. Quelles sont les occupations des membres de famille?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| Nombre | Nom | Lien de parentée | Occupation | Mois |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. |
c. Le demandeur possède-t-il d'autres équipement (agriculture, etc.)?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si oui, lesquels?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| Nombre | Sorte et nombre |
7. Situation familiale
a. Marié: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Célibataire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Nombre de dépendants: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En dessous de 7 ans: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plus de 7 ans: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Détails du prêt demandé
| Montant RW.F. | Spécifications | ||
| a. | Bateaux | ||
| b. | Moteurs hors-bord | ||
| c. | Filets | ||
| d. | Equipement pour le traitement | ||
| e. | Equipement de commercialisation | ||
| f. | Frais d'exploitation | ||
| g. | Lampes | ||
| h. | Autres | ||
| TOTAL | |||
9. Observations
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature et désignation de l'employé de banque: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature et désigantion du Représentant du Projet: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du demandeur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
