议题5 GF 02/9

粮农组织/世卫组织第二次全球食品安全管理人员论坛

2004年10月12-14日,泰国曼谷

食源性疾病的监控和食品安全快速警报系统

(由粮农组织/世卫组织秘书处撰写的论文)

1. 序 言

在人的一生中,充足和安全的食物供应对于正常生长,发育和维持健康至关重要。虽然真实的全球食源性疾病发生情况难以估计,但为数众多的人因为不安全食物而患病是显而易见的。对食源性疾病进行监控是保证食物供应安全的重要手段。要对食源性疾病所带来的负担进行评估,确定公共卫生重点,评价疾病预防和控制计划以及对控制措施的相关费用进行评估都是非常重要的。这些都有助于快速探明疾病暴发并作出反应,确定提供食品安全新问题和科研需求。此外这也是主要的信息源,有助于新风险分析框架的风险评估。在该框架内,监控数据对于进行风险评估和最终制定风险管理方案和实施风险通报(1)具有不可或缺的重要性。

各国由于公共卫生体系的差异,国家监控制度包括食源性疾病的监控制度存在很大区别。最为明显的是许多国家的疾病监控体系并非一定将重点置于食源性疾病。本文详细阐述了一个有效运转的食源性疾病监控体系,包括它在食品安全领域内与快速警报系统的联系。鉴于本文的目的,食源性疾病监控的定义是持续地系统地收集,核对,分析,判读以及利用有关评估、预防和控制食源性疾病的各种信息。这就包括了存在于食用动物和食品中病原和毒素的各种流行病学和微生物学信息,有时也被称做监测(1)。

2. 国家食源性疾病监控体系

各国监控体系由各种层次的强度和协调。监控可以是主动的或是被动的,泛泛的或是特定的,连续的或间断的,分解的或综合的。总而言之,监控强度是社会(如疾病重点,社会影响),现实(如流行病学知识的掌握)以及财政因素的产物。食品监督的主要目的是探查污染,评价控制干预措施,并针对控制目标监测进展和规划效果。然而监控不仅仅是对当前形式的常规措施(相对监测而言),也是向生产者提供有关查明污染源,确定在生产中的关键点(控制)以及启动应对行动可靠反馈的基础(2)。

许多成员国都设有传染病监控系统,这是基于主动或被动监控系统的合作并通常需要对造成传染病的某种疾病和病原提供必要的报告。许多现有的监控系统有能力查明一系列食源性疾病,当然这些疾病必需要有相当规模并足以致病。然而迅速探明和调查食源性疾病的能力可能有限(3)。

一些成员国已经拥有了探明和调查由食源性病原引起的疾病监控系统。在许多情况下,这些系统是被动的并依赖实验室或医生的报告。这些系统对信息的统计分析能显示出与基值相比较非同寻常的按时间和地域所表明的许多疾病。然而不幸的是,被动监控系统所通报的疾病不全面,因为只有小部分生病的人寻求医治或提交样品供实验室分析。更有甚者, 实验室仅对有限的致病因子进行检查, 从而只是有选择地向卫生官员作出汇报(3)。在多数情况下,医院实验室不具备检测食物中化学污染物的设备。再加上由化学污染物造成的疾病没有特定的症状,从而使多数监控系统对疾病评估负担的报告都不涉及有关食物中化学危险物疾病负担信息。一些国家有着活跃的食源性疾病监控系统以更准确地判断食源性病原所带来的疾病负担。英国、荷兰和美国是首批从事专门研究了解食源性病原所带来疾病负担的国家。在这“第一代”研究之后,由澳大利亚、加拿大和爱尔兰在内的一些国家也开始了相似的研究。这些国家的研究可分成两种类型:(i) 多人从事具有社区病因学内容的研究或(ii) 带或不带有针对性研究的调查。虽然这种设计确定了具体的成果,所有这些研究都有同样的最高目标,就是要结合考虑弄清并确定由于食物所造成的急性肠道疾病的比重从而确定该病的程度。这些国家的科研人员继续密切合作,交流科研手段,审查和分析数据并讨论今后科研目标。这些积极的监控系统提升了信息的及时性, 对食源性疾病的发生基线提供信息, 并以此来衡量控制措施的效果(4)。

多数旨在确保食物中污染物低于限定水平的国家监控计划都按要求对一系列加工农产品测定有选择的化学污染物质。由于对化学污染物的关注是针对慢性病而非急性病,对化学污染物的监控重点就在确保污染物水平是低于预定的最高允许限度,而不是将污染物水平与急性病联系在一起。当化学污染物是低于最大允许限度时,消费者就相信,该产品是根据优良农业作业法生产的并且他们面对化学污染物的程度将低于规定的每日可接受摄入水平。

3. 食物供应的全球化:需要进行全球监控

鉴于旅行和贸易国际性质的美誉,食品安全因而日益成为全球性问题。已经有很多文件记载了一个国家的污染食物在世界其它地方带来很大的健康问题(3)。大规模的全球食品和动物饲料贸易,再加上其它影响全球粮食供应和安全的人口增长,贫困,恶劣天气和社会实践等因素:制定控制食物疾病的全球协调战略就迫在眉睫。

对于全球食源性疾病蔓延的关注最好是通过强有力的监控系统,对公共卫生更明确的承诺以及更密切的国际伙伴关系来实现。这将加强各国对食源性疾病预防和控制的努力。鉴于国家监控系统存在的差异,全球监控伙伴关系就是符合逻辑的出发点。

4. 世界卫生组织(WHO)在食品安全监控方面的作用

4.1 宗旨和监管

若想使全球监控行之有效就必需摒弃正当偏见。全球监控需要中性报告和反应环境。世界卫生组织是国际性卫生组织,其基本宗旨是保护公众健康并在所有卫生问题上向其成员国提供技术援助和咨询。世界卫生组织在国际社会达成协议后于1969年通过了国际卫生条例(IHR)。这些条例代表了世界公共卫生安全的唯一管制性框架。国际卫生条例通过要求国家公共卫生部门采取措施预防传染病的国际蔓延,这些措施是针对在口岸的旅行者和货物。现行的国际卫生条例只是要求成员国向世界卫生组织通报霍乱,瘟疫和黄热病的所有病倒;而对国际卫生条例正在进行的回顾是要面对日益增多的现有和新出现传染病的复杂风险。修订的条款中包括要求需要世界卫生组织通报所有国际关注的公共卫生紧急情况。出于将疾病和公共卫生风险在原发地给予扼制以及尽量减少国际控制措施的需要,各成员国将不得不查明并控制所有对国际公共卫生重要的事件,这包括传染和非传染病以及食物中微生物,毒素和化学品的超量(3)。

拟议中的国际卫生条例将为实施所要求的监控和公共卫生紧急应急计划提供指南。该计划的基础内容包括快速探查和报告公共卫生紧急情况,核查与初步控制措施和反应能力,以及向世界卫生组织通报带有国际意义的事件或风险。这也包括需要通报要求援助以扼制或控制污染的进一步蔓延,并对旅行和人员,财产以及包括食物、植物和动物在内的货物流动控制进行通报。由世界卫生组织发布的信息和建议将作为应对实际卫生风险(3)的指导。

第五十三届世界卫生大会(WHA)于2000年通过一项决议,将食品安全列为一项必不可缺的公共卫生职能并呼吁制定一项全球战略以减少食源性疾病的负担。WHA 53.15号决议鼓励各成员国实施并维持国家,如可行区域,食源性疾病监控机制。世界卫生组织于2002年出版了全球食品安全战略(5)。该战略的总体目标是加强食源性疾病监控并给各成员国提供必要的数据以减轻食源性疾病的负担。

4.2 加强食源性疾病监控的全球倡议

最近召开的世界卫生组织专家磋商会将监控分为四类(无正规监控,综合病症监控,以实验室为基础的监控,综合食品链监控)并讨论了在缺乏可靠食源性疾病评估地区建立前哨监控的可能性。这四类监控系统的归因列举在图1。对发展中国家食源性疾病负担的研究于磋商会后开始。约旦被该项目选为第一个前哨监控国家,更多地点的挑选正在进行中1(6)。

表1. 与评估疾病负担有关的监控系统

监控类别

预期成果

监控系统
对疾病评估
负担的贡献

评估所需
外部支持

疾病评估负担
所需要的资源和费用

监控系统对特定食物源疾病的监控能力

监控数据
对风险分析的
作用

1. 无正式监控

无特定疾病参数

很少

2. 综合疾病监控

无特定疾病参数

有限

中等

很少

有限

3. 以实验室为基础的监控

特定病因学,包括亚种

有很大潜力

很少

有很大潜力

中等

有很大潜力

4. 综合食物链监控

有流行病学特点,包括亚种,更为精确,以人口为基础的资料库

很大

复杂性,实验室和流行病学费用增加,包括食物和农业实验室

高,能确定模型

此表摘自 (6)。

4.3 全球食品监控计划

为了树立启动和维持减少食源性疾病战略所需要的政治意愿,首先要确定问题的程度。各国可利用全球监控信息进行快速风险评估并将食品安全需求列出重点。世界卫生组织已经执行了一系列前哨阵地计划以便在缺乏食源性疾病良好统计的地点展开特别研究并开发了一个网络将从事急性肠道疾病监控活动的国家连在一起。专为加强食源性疾病监控的全球计划之一是全球沙门菌属监控。沙门菌属监控是2000年1月起开始运作并以实验室为基础的监控系统。该网络有许多从事沙门菌属监控,血清分型和抗微生物抗性检验的组织和个人。该计划发起单位为世界卫生组织,丹麦兽医实验室(DVL)以及疾病控制和预防中心(CDC),现在又有巴斯特研究所,美国食品和药物管理局,加拿大卫生部和瓦赫宁根大学都在通过加强国家和区域监控与反应活动(7)减少全球食源性疾病负担。世界卫生组织全球沙门菌属监控外部质量保证系统(EQAS)是向改进沙门菌属血清分型和抗微生物感受性检验在世界范围内迈出的重要一步(7)。全球沙门菌属监控计划的核心部分包括区域培训讲习班,组织电子论坛,外部质量保证系统,国家年度沙门菌属监控摘要数据库,一个网站http://www.who.int/emc/diseases/zoo/SALM-SURV/index.html,以及供参考的检验服务。微生物学和流行病学培训讲习班吸收了来自六个世界卫生组织区域的近100个国家的代表。

世界卫生组织也监测和开展食品中化学污染物暴露评估。世界卫生组织全球环境监测系统/食品污染监测和评估计划(GEMS/Food)就食品中化学污染物浓度,人类接触的影响以及在公共卫生和贸易方面的意义等领域提供信息。GEMS/Food对食品中的化学污染物提供基础标准以便在评估污染时应用。该计划是食品化学物全球风险评估的重要组成部分并提供暴露评估,形成制定国家和国际食品安全标准基础的一部分。该系统形成一个网络,有世界卫生组织各合作中心,国家联络点和参与机构,分布在70多个国家内。该系统还与国际组织保持联系,如粮食及农业组织(FAO),国际原子能机构(IAEA),联合国环境计划署(UNEP)以及国际食品科学和技术协会(IUFoST)和国际纯净和应用化学协会(IUPAC)等非政府组织(3)。

4.4 全球疫情暴发警报和反应网络

根据世界卫生组织全球警报和反应计划,世界卫生组织建立了一个机制为重要疾病的暴发提供准确而及时的信息。这类信息通过国际特定疾病监控网络向国际公共卫生部门的重要专业人员系统地和快速地传递,该网络包括感冒的FluNet,狂犬病的RabNet,沙门菌属病的全球沙门菌属监控以及登革热的DengueNet (3)。

疾病暴发核查是全球疾病监控的新做法,其目的是通过积极收集并核实报告疾病暴发的信息来加强对流行病的控制。核查疾病暴发的基础是广泛的信息来源,这包括全球公共卫生信息网络(GPHIN)。该网络是由加拿大卫生部与世界卫生组织合作开发,以万维网为基础的电子系统,通过扫描网络确定可疑疾病的暴发。再对受影响的国家核查流行病的状况,原因及采取的控制措施。然后将该信息通过暴发核证名单向国际公共卫生方面的900多个单位和重要决策者提供,如世界卫生组织中合作中心,负责公共卫生的国家机构以及主要的非政府组织。自1996年以来,已经对500多个在国际公共卫生方面被认为是重要的报告进行了调查和介绍。世界卫生组织为这些工作都提供了援助(3)。

世界卫生组织全球疫情暴发警报和反应网络(GOARN)为控制疾病暴发提供及时的公共卫生支持。该网络为疾病暴发警报和反应提供协调机制。它由各机构,网络之间的技术伙伴所组成,旨在加强现有的系统。其作用是通过对威胁的快速确定,核实和通报,作出协调的反应以控制疾病暴发的国际性蔓延。该网络要确保有关的技术援助能迅速提供给受影响的成员国,最大限度的减少疾病暴发对健康的影响并预防疾病的进一步扩大。世界卫生组织通过向实地派遣特别专家组向各成员国提供疾病暴发管理援助。最近卫生组织直接参与实地的例子有:肯尼亚和索马里的裂谷热,刚果民主共和国的猴痘,香港(中国)的禽流感(H5N1)(3)。

4.5 通过国际食品安全管理部门网络改进全球食品安全(INFOSAN)

全球监控除了为监测食源性疾病暴发和评价控制措施提供必要的信息以外,还可作为疾病暴发的预警系统并提供合理的公共卫生干预,包括贸易的停止和恢复。对食源性疾病的尽早查明和立即进行公共卫生干预不仅能减少发病和死亡的数量,而且可以缓解对国际旅行和贸易的负面影响。在保证公共卫生和促进食物,植物,动物和动物产品贸易中,全球食源性疾病监控和反应具有决定性的作用(8)。

世界卫生组织正与粮农组织联手建立国际食品安全管理部门网络(INFOSAN),这是传播关于全球食品安全问题重要信息的网络,旨在加强对食源性疾病紧急情况作出反应的能力。世界卫生组织于2003年1月确定有必要建立一个食品安全网络以补充和支持现有的世界卫生组织信息和反应计划。食品安全主管部门网络的设计是要加强全球暴发警报与反应网络的能力,通过快速查明,核实与交流抗击食源性疾病的国际蔓延。该网络中的食品安全紧急情况网络(INFOSAN EMERGENCY)将有助于把食源性疾病暴发对卫生的影响最大限度的降低并预防因被牵连的食物造成疾病的进一步扩散(8)。

每个参与国都将安排一或数个网络联络点。网络联络点将获得有关食品安全主管部门网络的信息并加以传播。有些国家食品安全管理是由若干个食品安全主管部门负责,可设立几个网络联络点。这样就能包括食品立法,食品控制和管理,食品检验服务,监测和监控实验室服务,信息,教育和交流,从所谓的农场到餐桌的各个部门(8)。

每一国家将设立一个专门的网络紧急情况联络点,除了接收一般信息外,也能将其启动处理包括给消费者带来严重损伤或死亡重大风险的国际事件。网络应急也可向食品安全主管部门就食源性疾病的暴发或具有国际意义食物污染事件发出警报。该网络应急联络点应负有通报和反映责任并在出现食品安全紧急情况时协助紧急信息的传播。该网络应急机制将与全球疫情暴发警报和反应网络在国家和国际一级密切联系(http://www.who.int/csr/sars/goarn/en/index.html)。食品安全主管部门网络与该网络的紧急应急机制只能由政府部门或由政府指定的部门承担(8)。

5. 监控在评估新技术和新风险方面的作用

许多国家在监测食物和环境化学污染物如二恶英,氯联笨、重金属和农药与兽药的残留方面建立了完善的监控系统。而专门为食源性病原设立的监控系统直至最近还是执行微生物风险评估和减少病原计划。发展全面的食品安全监控框架不仅能保证已知化学和病原方面的食品安全,同时也针对新的危害提供保护机制在粮食生产中应用现代生物技术给人类健康带来的新机遇和挑战。给消费者带来的潜在好处包括提高食品的营养成分,减少它们潜在的过敏物质,提高粮食生产的效率。而从另一方面看,由于消费由基因修饰获得的粮食给人类健康可能带来的影响也应仔细地加以鉴定。如果现代技术确实能在生产粮食方面带来进步,也应对其进行彻底评价。一个运作良好的全球食品安全监控网络将给各国消费者带来更多信息,从而知道通过遗传工程生产的食品安全是得到监测的。

抗微生物剂是人类和动物健康与福祉的重要药物。人类和非人类抗微生物的使用影响了抗微生物抗性的发生,从而成为全球公共和动物卫生的关注。一个全面的食品安全监控框架不仅能监测食源性病原,而且也能在农业和兽医使用抗微生物时确定抗微生物抗性在这些病原中的发展。特定微生物-抗微生物混合体产生抗微生物抗性会带来风险,为在农业和兽医减少使用抗微生物所带来的风险而制定风险管理方案,以上信息就必不可少。

6. 用食品监控监测恶性故意食品污染

食物的恶意故意污染并不是一个新的威胁。然而粮食生产的高度集中和食物分配的广泛使这种危险对潜在公共卫生的影响扩大了。故意破坏食物给人类健康带来的潜在影响可以通过许多有文字记载的食源性疾病意外暴发中推测。其中最大最有名的事件里包括1985年暴发的鼠伤寒沙门氏菌, 这是美国一所乳品厂消毒牛奶污染后造成的, 影响了17万人。1991年在中国上海暴发的甲肝就是与食用蚝蚶有关使近30万人受到影响, 也许这是有史以来最大的食源性疾病。而恶意污染事件所影响的人口数量就有可能多得多。

世界卫生组织在2002年出版了一份报告,题目是《对食品的恐怖威胁:建立和加强预防与反应系统指南》(3)。该报告提出了两个战略用于打击破坏食物的威胁,如预防和反应包括怎样做好准备。根据该报告, 为预防食物恐怖主义所采取的关键措施包括制定和加强现有食物安全管理计划和实施合理的安全措施。要弄清食物污染才能激活反应。

快速查明隐蔽的或公开的食物恐怖主义行为是需要有一个能快速确定食源性疾病的监控系统。该系统能确定疾病的暴发,不论其是恶意还是无意所为,但不一定非得确定疾病或其传播方式。强大的国家监控系统能就预期的各种疾病暴发频率和规模提供信息,进而能为确定非同寻常的病征提供基准线,再决定是否宣布其为恐怖事件。早期监测由食物恐怖主义造成的疾病取决于地方上或国家一级传染病监控系统的敏感性,这还要求临床工作者,实验室和公共卫生专业人员之间的密切合作与交流。一旦确定是食物恐怖主义行为,就需要激活反应系统。这包括对威胁的核实,通过向感染人群提供援助来管理其后果,查明并处置销售的食品,并且管理好这种行为的社会、政治和经济后果(3)。

该报告的结论是,要为食物恐怖主义做好准备就要求加强普遍的公共卫生监控和改进负责作出紧急反应的各部门间的协调和交流。缺乏综合监控,流行病学和实验室工作以及在很多发展中国家缺乏紧急反应的规划仍是巨大的障碍,会影响监测和对有意或无意将有害物质引入食品的行为作出反应(3)。世界卫生组织和粮农组织所提供的援助则可帮助预防,快速检测和减轻食物恐怖主义的影响,以及无意食源性疾病暴发和污染事件的影响。新的国际食品安全主管部门网络就是要支持这一工作。

7. 结 论

工业化国家和发展中国家都可以通过强有力的监控系统,对公共卫生作出坚定承诺并以强大的国际伙伴关系应对食源性疾病,包括那些来自新技术和国际恐怖主义行为的食源性疾病。现在需要有统一的食品安全高标准以保护世界范围内的消费者。在检测食源性疾病,或是粮食生产中的污染以及启动适当的反应时,都可用监控计划来监测和不断提高食品质量。由于面临的挑战是以可承受的价格生产安全的食品,因而监控计划也需要灵敏、有效和经济。当前用于有效协调操作国家食源性污染和疾病监控计划的基础设施和能力在世界各国参差不齐。国际组织在促进国家和国际食品安全监控整合方面可发挥主要作用。

世界卫生组织和粮农组织在国际食品安全中能发挥极为重要的作用。世界卫生组织在许多方面都与粮农组织有直接合作,它致力于实施国际卫生条例(IHR);协调世界范围内的疾病监控网络;协调国际对传染病的回应。粮农组织和卫生组织联手评估与化学和生物制剂、无线电核材料有关的健康风险。评估还包括降低这种风险的潜力以及支持在各成员国发展食品安全基础设施。这些职能使这两个组织在发挥以下关键作用时具有独特的位置:1) 协调食品安全紧急情况的全球监控;2) 促进对人类健康有国际意义的食品紧急情况的反应;以及3) 为国家的准备和反应提供技术援助。国际食品安全主管部门网络和该网络的应急机制将会加强世界卫生组织和粮农组织为世界提供安全食品所作的努力。

8. 参考文献

  1. Global surveillance of food borne disease: Developing a strategy and its interactions with risk analysis. Report of a WHO consultation. WHO/CDS/EPH/2002.21.
  2. Wong, L.F., Wegener, H.C., and Bager, F. Surveillance as a tool in an integrated approach to food safety. Prepared for the WHO Consultation on Developing a Strategy for Global Surveillance for Food borne Diseases and Risk Analysis, 2001.
  3. Terrorist Threat to Food: Guidance for establishing and strengthening prevention and response systems. (Food Safety Issues) WHO. Geneva. 2002: ISBN 924154844.
  4. Flint, J., Van Duynhoven, Y., Braun, P., DeLong, P., Charles, L., Kirk, M., Hall, G., Scallan, E., Fitzgerald, M., Baker, M., Adak, G., Sockett, P., Angulo, F. Estimating the Burden of Food borne Illnesses: an International Review. Submitted to the WHO Bulletin.
  5. WHO Global Strategy for Food Safety: safer food for better health. (Food safety Issues). WHO. Geneva. 2002. ISBN9241545747.
  6. Methods for food borne disease surveillance in selected sites. Report of a WHO consultation. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.22.
  7. Petersen A, Aarestrup FM, Angulo FJ, Wong S, Stohr K, Wegener HC. WHO global salm-surv external quality assurance system (EQAS): an important step toward improving the quality of Salmonella serotyping and antimicrobial susceptibility testing worldwide. Microb Drug Resist, 2002, 8: 345-53.
  8. Information on the WHO International Network of Food safety Authorities (INFOSAN). On-line http://www.who.int/foodsafety/fs_management/infosan/en/

1 选择参加疾病负担研究国家的评估标准为:(i) 该国和该区域缺乏食源性疾病负担统计,(ii) 最好为监控类别3(以实验室为基础的监控),(iii) 具有食物消费和污染统计数据,(iv) 科学和技术资源以及基础设施的程度和性质,(v) 优先考虑具有地理多样性的国家,(vi) 选择具有广泛民族和社会经济代表性的国家以及(vii) 确保还没有这样做的组织也能参照模仿。