El Programa Integrado de Nutrición de Bangladesh (BINP) comenzó en 1995 y la fecha de terminación para la fase piloto era el 2001. Un programa sucesivo, el Programa Nacional de Nutrición (NNP), se espera que sea ejecutado en las áreas piloto del BINP y continuado como parte del esquema de terminación de la fase piloto e inicio de una nueva fase.
La primera fase cubrió seis thanas o upazilas[43] (subdistritos), 1 218 aldeas y más de 55 uniones alcanzando una población total de 1 235 576. Actualmente, el BINP cubre 60 thanas. Con la expansión del programa en la Fase 1 del NNP (de cinco años de duración), una adición de 79 thanas será agregada a las 60 áreas originales del BINP incluyendo las urbanas, totalizando 139 thanas. Las Fases 2 y 3 del NNP cubrirán todo el territorio del país.
El BINP fue ejecutado bajo dos modalidades. En una el Gobierno de Bangladesh lideró y la organización no gubernamental (ONG) brindó asistencia. En esta modalidad, la red existente del Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MoHFW) fue usada para la ejecución. La otra modalidad es inversa, la ONG lideró y el Gobierno de Bangladesh brindó asistencia. La ONG más importante fue el Comité para el Progreso Rural de Bangladesh (BRAC)[44] que posteriormente se unió a PROSHIKA y a otras ONG. El financiamiento provino mayormente del Banco Mundial, a través de su programa de asistencia al desarrollo internacional (BM-AIF). UNICEF también brindó parte del apoyo técnico, financiero y material.
El objetivo general del BINP es reducir la malnutrición en Bangladesh hasta que cese de ser un problema de salud pública y mejorar el estado nutricional de la población particularmente de niños pequeños, muchachas adolescentes y mujeres.
Para alcanzar esta meta, los objetivos específicos son como siguen:
mejorar la capacidad de las instituciones nacionales de nutrición, específicamente en las áreas de abogacía, análisis de las causas y de las consecuencias de la malnutrición, asesoramiento en políticas, investigación operativa y apoyo operativo a los programas nacionales;
mejorar la capacidad de las comunidades, hogares e individuos en las áreas del proyecto para comprender sus problemas de nutrición en términos prácticos y tomar las acciones adecuadas para enfrentarlos a su propio nivel;
mejorar el estado nutricional de la población en las áreas del proyecto con énfasis especial en las mujeres embarazadas y lactantes y en los niños.
El BINP tiene tres componentes principales: 1) actividades de nutrición a nivel nacional; 2) desarrollo del programa de nutrición intersectorial; y 3) componente de nutrición comunitario. El tercer componente, que se concentra en la ejecución de diferentes intervenciones de nutrición y de habilitación de la comunidad para promover la participación, tiene los siguientes objetivos específicos:
desarrollar la capacidad comunitaria y familiar para el seguimiento del estado nutricional;
desarrollar la capacidad comunitaria y familiar para el cuidado de los miembros vulnerables especialmente mujeres embarazadas y lactantes y los niños más pequeños;
fortalecer el alcance y la calidad de las intervenciones de cuidados materno e infantil y desarrollar la capacidad comunitaria y del Gobierno para focalizarlas a los grupos nutricionalmente más vulnerables;
desarrollar la capacidad comunitaria y del Gobierno para aprovechar los recursos de los programas de desarrollo local destinados a aumentar ingresos, el acceso al agua potable y la seguridad alimentaria y focalizarlos a los grupos nutricionalmente más vulnerables.
Se observaron los siguientes logros según la revisión a medio término del Banco Mundial:
92 por ciento de niños están ahora cubiertos por el programa de seguimiento del crecimiento;
90 por ciento de comités de aldeas participan en la toma de decisiones;
el número de niños con insuficiencia ponderal disminuyó en 30 por ciento;
la malnutrición severa (usando CMB con puntos de corte de < 11,0 cm para 0-12 meses y < 12,5 cm para los niños/as de 13-24 meses) disminuyó de más del 20 por ciento a alrededor del 3 por ciento en sólo dos años (1995-97).
La información no oficial por parte del personal nacional del BINP declaró 90 por ciento de cobertura de la suplementación con hierro y vitamina A y para la distribución de los mensajes de Información, Educación y Comunicación (IEC). También se declararon aumentos de peso durante el embarazo de 4 a siete kilogramos como promedio.
La participación comunitaria en las áreas del BINP puede variar desde la participación por incentivos materiales, a la participación funcional, a la participación interactiva. Las comunidades en las primeras etapas de la ejecución del BINP tenían los niveles más bajos de participación comunitaria. Sin embargo, con las estrategias de movilización social dinámicas e intensivas y con la activa participación, las comunidades así como los trabajadores comunitarios y las unidades de los gobiernos locales asumen un rol proactivo en la toma de decisiones y la generación de recursos para apoyar las actividades de nutrición.
Aspectos institucionales
La autoría comunitaria de los servicios de nutrición puede ser generada mediante la ejecución cuidadosa de un proceso de movilización social. Las comunidades locales necesitan ser potenciadas para que sean capaces de realizar acciones eficaces para enfrentar sus problemas de nutrición. Las ONG pueden proveer insumos valiosos con este fín.
Aunque una estrategia intersectorial es más deseable para la integración tanto vertical como horizontal, operacionalizar la convergencia en una estructura gubernamental altamente burocrática puede ser más limitativa que facilitadora, en ausencia de un mecanismo claro de convergencia.
La alta prioridad dada a las intervenciones de nutrición comunitarias produjo buenos beneficios para el proyecto, tales como servicios de nutrición mejores y eficaces, alta moral del personal y la satisfacción de las ONG socias. En consecuencia, ésto se convirtió en una herramienta de abogacía que reforzó al Gobierno de Bangladesh y a la asociación con las ONG y promovió la autoría del programa.
Ejecución
En cada nivel operativo (es decir: distrito, thana, unión y aldea) los líderes de opinión, así como las personas influyentes, necesitan ser bien orientados y motivados para que participen activamente en la ejecución del programa. Estas personas contribuyeron a la ejecución exitosa del programa.
Las mujeres trabajadoras a tiempo parcial seleccionadas localmente y supervisadas por personal también femenino, pueden sustancialmente mejorar el estado nutricional materno e infantil.
Las actividades de capacitación antes de iniciar el servicio y durante éste, junto con la motivación apropiada, la provisión de incentivos así como otras formas de apoyo a los trabajadores comunitarios o voluntarios, pueden crear un ambiente favorable para su buen desempeño.
Las mujeres de la aldea, una vez motivadas, entrenadas y apoyadas, pueden gestionar eficazmente las intervenciones en nutrición.
Las ONG pueden dar una asistencia valiosa a los programas nacionales en áreas específicas, tales como movilización de la comunidad, capacitación de trabajadores de campo, rápida validación de campo de técnicas operativas, desarrollo y distribución de mensajes IEC, distribución de suministros y gestión del programa a nivel de campo.
Gestión
Para que la ejecución de los programas nacionales de nutrición sea oportuna y eficaz, los siguientes aspectos son considerados críticos:
- personal de la unidad de gestión del programa técnicamente calificado
- gestión del sistema de información (preferiblemente computarizado)
- sistema de auditoría y gestión financiera transparente y eficiente.
Un mecanismo sistemático se necesita para hacer operativa la convergencia, generar y promover asociaciones entre agencias de nivel central y socios tales como las ONG.
El BINP ha demostrado ser un modelo pionero de asociación Gobierno-ONG para una estrategia de nutrición comunitaria, que fue declarada factible, altamente efectiva, eficiente y responsable para cubrir las diversas necesidades y condiciones locales.
La gestión financiera, cuando se combina con otras funciones en un solo departamento, posiblemente comprometerá la eficiencia del programa. La auditoría tanto externa como interna es esencial para un sistema contable equilibrado y amplio.
Fortalezas
El Gobierno de Bangladesh está decidido a cumplir su compromiso con las metas de la Conferencia Internacional sobre Nutrición y las de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación como se ha evidenciado por la adopción formal del Plan de Acción para la Nutrición de Bangladesh (BPAN) que identifica al BINP como una de las principales estrategias para la mejora nutricional.
El programa de alivio de la pobreza del Gobierno de Bangladesh reconoce la necesidad de incorporar los objetivos y el componente de nutrición.
El Gobierno de Bangladesh (particularmente el MoHFW) cuenta con una red de distribución de servicios de nutrición eficaz desde el nivel nacional al de aldea que puede incorporar un programa de nutrición.
La presencia y la buena voluntad de las ONG de llegar a ser socias para enfrentar la nutrición y los problemas relacionados mediante la movilización comunitaria.
BM-AIF contribuyó financieramente no sólo al lanzamiento del BINP sino también a demostrar la potencialidad del BINP de enfrentar la malnutrición.
La presencia y la buena voluntad de agencias multilaterales y otras agencias internacionales de asociarse con el Gobierno de Bangladesh en la ejecución del BINP.
La presencia de instituciones de nutrición con mejor capacidad para llevar a cabo las actividades de nutrición y actividades relacionadas tales como capacitación, investigación, y gestión de las intervenciones del BINP.
La premisa del BINP es un enfoque sobre el ciclo de la vida para mejorar en forma sostenible la nutrición.
La propiedad compartida del programa por las unidades locales gubernamentales así como por algunos grupos comunitarios y comunidades.
Los trabajadores de nutrición comunitarios dedicados, motivados y entrenados.
Un componente de capacitación fuertemente apoyado y bien financiado.
El mayor componente IEC apoya las otras intervenciones basadas en la comunidad.
Un paquete amplio de actividades de nutrición para distribuir en áreas del BINP (promoción y seguimiento del crecimiento, alimentación complementaria, saneamiento ambiental, componente de modos de vida sostenibles e IEC).
La incorporación del sistema de seguimiento y evaluación facilitado y supervisado por las ONG e instituciones nacionales seleccionadas de nutrición.
Debilidades
la selección de áreas piloto en algunos casos es políticamente motivada, a pesar de la disponibilidad de criterios objetivos;
las calificaciones requeridas para la selección de trabajadores comunitarios no fueron plenamente respetadas;
los enfoques de convergencia e intersectoriales no fueron operacionalizados;
débil abogacía a nivel nacional;
al personal nacional del BINP le faltaba la experiencia técnica para llevar a cabo el trabajo eficazmente;
el personal del BINP rotaba continuamente, por lo que la permanencia era temporal, con la consecuente necesidad de orientar al personal cada vez que se le reclutaba;
el curriculum de la capacitación no incluía tópicos relacionados con la adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades sobre apreciación, análisis y acción a todos los niveles;
el diseño del programa prestó poca atención a las causas fundamentales del problema (fueron más de tipo curativas que preventivas);
gran confianza en las ONG que requieren financiamiento externo para funcionar;
el efecto multiplicador no fue plenamente maximizado; ésto podría haber enfocado parcialmente algunas de las limitaciones a la participación de los grupos meta previstos;
funciones y responsabilidades de las agencias de diferentes sectores y de los comités de gestión de la nutrición no claramente delineadas y detalladas;
enfoque de arriba hacia abajo en la identificación de intervenciones de nutrición a ser ejecutadas.
Oportunidades
con la entrada del NNP y la salida del BINP (acompañada por el aumento del apoyo financiero), existe mayor competencia para mejorar el diseño del programa: las lecciones aprendidas de la etapa piloto pueden ser incorporadas en la fase siguiente;
mayor incorporación de otras ONG, organizaciones internacionales tales como el Programa Mundial de Alimentos e instituciones nacionales de nutrición en la ejecución del programa;
fortalecimiento de la capacidad institucional de las instituciones nacionales de nutrición para apoyar técnicamente el programa;
expansión a áreas urbanas;
fortalecimiento del seguimiento y evaluación (particularmente la evaluación de proceso) y del Sistema de Gestión de Información (MIS) y hacerlos más participativos;
fortalecimiento de la gestión financiera y del sistema de auditoría;
contratación de personal suficiente y calificado para el programa;
mejorar el curriculum de capacitación incluyendo otros tópicos importantes como la planificación y la gestión participativa del programa de alimentación y nutrición;
intensificación de los esfuerzos de abogacía a todos los niveles;
aumentar la participación de las comunidades y de otros agentes interesados, en la toma de decisiones.
Amenazas/limitaciones
el retiro del apoyo financiero externo: aunque el Gobierno de Bangladesh (GoB) está comprometido a enfrentar la malnutrición, la situación económica actual limita su capacidad para proveer los recursos para financiamiento interno;
la proporción entre los trabajadores comunitarios y los clientes;
la interferencia política en la selección de los lugares del proyecto;
la interferencia política en la selección de los trabajadores comunitarios;
la interferencia política en la selección del equipo nacional del proyecto;
las limitaciones socioculturales, religiosas y económicas (los hogares muy pobres pierden la oportunidad de ganar su sustento) incluyendo el sesgo por género;
la distancia a los centros de nutrición comunitaria (que son provistos por las comunidades) limita la accesibilidad y en consecuencia la participación de algunos grupos seleccionados;
las huelgas (hartals) recurrentes convocadas por la oposición limitan la movilidad lo cual obstaculiza las operaciones del programa;
la estructura burocrática del gobierno causa retrasos en el desembolso de los fondos y en la entrega oportuna del paquete de servicios de nutrición;
las condiciones climáticas obstaculizan la ejecución de diversas actividades planificadas.
En general el BINP en la forma de su sucesor, el programa de nutrición (NNP), tiene una probabilidad razonable de lograr la sostenibilidad. La participación comunitaria es una de las prioridades del programa. Se espera que del total del financiamiento, el setenta por ciento sea canalizado a las actividades comunitarias incluyendo la movilización social y la creación de capacidad. El programa está bien situado en la estructura de gobierno y de las ONG socias, y las instituciones nacionales de nutrición han sido identificadas y sus funciones especificadas. No obstante, dado el aporte masivo de financiamiento externo, la retirada del donante puede provocar el colapso del programa en cualquier momento. A este punto, el compromiso del GoB puede no tener mucho significado ya que no puede proveer los fondos necesarios.
Bangladesh es un país tropical que se ubica en la zona austral del sub-continente Indiano, entre India y Myanmar. Tiene el delta más grande del mundo y la longitud costera más larga, 732 km, a lo largo de la Bahía de Bengala. Excepto en las tierras altas de Chittagong y de Chittagong Hill y algunas zonas de las provincias del nordeste, el país entero se compone de tierras en cuencas aluviales y llanuras no aluviales, ambas propensas a inundaciones. El país es también una de las zonas del monzón asiático. La combinación de depósitos de suelos aluviales y las lluvias abundantes dan al país una base agrícola fértil. En consecuencia, el 75 por ciento de la tierra está dedicada a la agricultura con el 66 por ciento de la población dependiendo de ella.
A pesar de la alta tasa de crecimiento de la población y del lento crecimiento económico, se observan mejoras notables en algunos indicadores de salud y sociales, a saber, la esperanza de vida al nacer, la matrícula escolar, la inmunización infantil, el acceso a agua potable y saneamiento desde su independencia en 1971. Por el contrario, la reducción en la prevalencia de la malnutrición no ha tenido el mismo ritmo que estas mejoras. En el país los niveles de malnutrición permanecen entre los más altos del mundo. Más del 54 por ciento de los niños en edad preescolar tienen retraso del crecimiento, 56 por ciento tienen insuficiencia ponderal y más del 17 por ciento sufren emaciación. Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres sufre de deficiencia energética crónica, la incidencia de bajo peso al nacer (BPN) es estimada en 45 por ciento y las deficiencias en micronutrientes prevalecen ampliamente.
Aún persiste una alta mortalidad infantil, de menores de cinco años y materna: 77, 150 y 4,5 respectivamente por 1 000 nacidos vivos. Alrededor del 75 por ciento de la vida de un niño transcurre con enfermedades, mayormente infecciones como resultado de creciente vulnerabilidad debida al BPN y a una nutrición deficiente. La diarrea, las infecciones respiratorias y el tétanos neonatal son las principales causas de muerte entre los lactantes mientras las dos terceras partes de las muertes antes de los cinco años son causadas por malnutrición.
Los determinantes de la desnutrición en Bangladesh están asociados con las causas primarias y más directas de la desnutrición, a saber, inseguridad alimentaria, malas condiciones sanitarias, insuficiente acceso a servicios de atención en salud y prácticas de alimentación materna e infantil no apropiadas. El promedio 1992 - 1994, por persona por dia del consumo de energía alimentaria fue de 1 950 kcal. Comparado con el requerimiento promedio de la FAO de 2 310 kcal, representa un déficit del 15 por ciento. Alrededor del 15 por ciento de los hogares rurales consumen energía alimentaria menor que 1 600 kcal por persona por día, mientras el 10 por ciento consume entre 1 600 y 1 800 kcal.
Mientras la disponibilidad y el estado de salud son factores importantes que afectan la nutrición, las prácticas de cuidados también juegan una función vital en el estado nutricional de los ciudadanos de Bangladesh. Estas prácticas, que incluyen prácticas de alimentación y de consumo específicas según la cultura, de distribución intrafamiliar de alimentos y las de higiene personal, constituyen el conjunto más significativo de determinantes del estado nutricional no tratados.
El comportamiento relacionado con la alimentación de los niños pequeños tiene mucho que ver con el serio problema de la malnutrición en Bangladesh. Encuestas recientes mostraron un aumento marcado de malnutrición energético-proteica en el grupo de edad de 12 a 23 meses, atribuible a los hábitos de la alimentación. Mientras que la mayoría de los niños son amamantados hasta uno o dos años de edad y sólo el 10 por ciento hasta los seis meses, el amamantamiento se combina generalmente con la alimentación con biberón, que a menudo produce episodios de diarrea. Alrededor del 15 por ciento de las madres no ofrecen calostro a sus bebés. La alimentación complementaria es raramente practicada y los alimentos complementarios son de baja densidad de nutrientes. Se conoce que la nutrición materna afecta el estado nutricional del recién nacido. La ignorancia, la pobreza y algunos factores culturales se traducen en que las mujeres consumen dietas pobres.
Respecto a la higiene y el saneamiento, el 44 por ciento de las familias usan letrinas, los espacios abiertos son usados normalmente para la disposición de la basura. Alrededor del 96 por ciento de los hogares tienen acceso a tuberías de agua potable. Sin embargo, en los últimos años los problemas asociados a la presencia de arsénico en el agua potable han limitado el suministro.
En respuesta a estos problemas, el Gobierno ejecutó algunos programas en cooperación con las instituciones financieras internacionales, los donantes y las ONG que trabajan en nutrición y en temas relacionados tales como agricultura y salud. Entre éstos el cuarto Proyecto de Población y Salud, el BINP (ambos dependientes del MoHFW) y el Control de Trastornos por Deficiencia de Yodo ejecutado por la Cooperación de Industrias Familiares y en Pequeña Escala de Bangladesh, del Ministerio de la Información.
Alrededor del 50 por ciento de la población tiene acceso a la atención en salud a través de una red de Complejos de Salud de los Thanas, Dispensarios Rurales, Clínicas Comunitarias y Centros de Bienestar Familiar y la Unión de Salud, pero los servicios son de pobre calidad y poco utilizados. Desde 1982, las trabajadoras de campo femeninas establecieron las clínicas satélites para brindar servicios de salud materna, infantil y de planificación familiar.
Aparte de la creación de redes y vínculos, recientes avances en las actividades de atención primaria de salud incluyen: capacitación de las madres en la preparación de la solución de rehidratación oral para tratar mejor la diarrea y una amplia cobertura de inmunización (alrededor del 70 por ciento) a través del Programa Ampliado de Inmunización. El programa gubernamental del sector de población y salud está también ofreciendo un paquete integrado de servicios en salud y población. Actualmente, hay inquietud por un mayor acceso a cuidados de salud más eficientes y de mejor calidad, especialmente en salud materno infantil.
El BINP se dice que fue desarrollado como una versión mejorada del Programa Integrado Tamil Nadu y fue el primer intento del Gobierno de desarrollar un programa nacional intersectorial amplio y coordinado para enfrentar la malnutrición. Con un financiamiento de 59,8 millones de dólares EE.UU. del Banco Mundial (es decir, conducido por el donante), «el Gobierno dió la bienvenida a la oportunidad de llevar a cabo un programa nacional de nutrición». Se debe aclarar, sin embargo, que previo al ofrecimiento del Banco Mundial, era ya ampliamente reconocida la gravedad del problema de malnutrición y sus consecuencias debilitantes. El apoyo al BINP fue aumentado por UNICEF dado que el gobierno no podía afrontar financieramente un programa de nutrición de gran escala.
Las actividades iniciales del BINP comenzaron en 1993 cuando el BRAC llevó a cabo un proyecto modelo de nutrición en Muktagacha con el objetivo de diseñar una estrategia para el programa nacional de nutrición, sobre la base de las lecciones aprendidas. Dichas lecciones junto con las experiencias del Programa Integrado Tamil Nadu fueron consolidadas por un grupo de consultores nacionales e internacionales en una serie de consultas técnicas y de preparación del proyecto. La contraparte del Gobierno fue el Ministerio de Salud y Bienestar de la Familia (MoHFW) identificado como la agencia ejecutora del programa de seis años que inició en 1996. Sin embargo, en la práctica, el MoHFW actuó más como una agencia coordinadora para todas las actividades que fueron contratadas a algunas ONG e instituciones nacionales de nutrición. Estas últimas fueron consideradas como centros para capacitadores. Esta fue una oportunidad perdida para el MoHFW que podía haber estado en el primer plano de una acción importante en nutrición, dado que su responsabilidad fue relegada al seguimiento que también se afectó debido a la rotación del personal del programa.
El objetivo general del BINP es reducir la malnutrición en Bangladesh hasta que deje de ser un problema de salud pública. El BINP focaliza específicamente a los menores de cinco años, las muchachas adolescentes, las mujeres y las parejas recién casadas (éste último grupo fue más tarde eliminado de la lista de grupos a focalizar). Para alcanzar esta meta, el programa ha identificado los objetivos siguientes:
mejorar la capacidad de las instituciones de nutrición nacionales, específicamente en las áreas de abogacía, análisis de las causas y de las consecuencias de la malnutrición, asesoramiento de políticas, investigación operativa y apoyo operativo a los programas nacionales;
mejorar la capacidad de las comunidades, los hogares y los individuos en las áreas del proyecto para comprender sus problemas de nutrición y tomar las acciones adecuadas para enfrentarlos a su propio nivel;
mejorar el estado nutricional de la población en las áreas del proyecto con énfasis especial en las mujeres embarazadas y lactantes y en los niños.
El BINP tiene tres componentes, es decir: 1) actividades de nutrición a nivel nacional; 2) desarrollo del programa de nutrición intersectorial; y 3) un componente de nutrición comunitario.
El componente de nutrición a nivel nacional tiene cuatro sub-componentes. Estos son: 1) el desarrollo del programa y creación de capacidad institucional con el objetivo de desarrollar la capacidad nacional en materia de nutrición y promoción de políticas e investigación orientada a las operaciones; 2) información, educación, comunicación (IEC) para evaluar los aspectos actuales del comportamiento relevantes para la nutrición y desarrollar actividades de IEC apropiadas, a través de métodos interpersonales a nivel de la comunidad y de los medios de comunicación de masa a nivel nacional; 3) fortalecer las actividades de nutrición existentes; y 4) gestión, seguimiento y evaluación del proyecto. De estos sub-componentes, sólo el componente IEC fue ejecutado plenamente y hasta cierto punto, las actividades en curso fueron mejoradas en términos de ponerlas a disposición en tiempo, más regularmente y más focalizadas. La idea original de integrar las intervenciones directas de nutrición con las intervenciones orientadas al desarrollo no fue realizada completamente ya que la coordinación intersectorial fue evasiva.
El segundo componente es el desarrollo del programa de nutrición intersectorial con el fin de mejorar la nutrición enfatizando los aspectos nutricionales de las actividades en los distintos sectores y apoyando acciones innovativas. La falta de un mecanismo claro para operacionalizar ésto, limitó el programa de muchas maneras A través de este componente, se intentó dar recursos materiales y humanos adicionales así como también hacer del BINP un programa realmente holístico e integrado.
El tercer componente es el de nutrición comunitario, que se centra en el seguimiento del crecimiento y la evaluación, con alimentación complementaria focalizada y supervisada a nivel de aldea. La actividad tiene lugar en los centros comunitarios de nutrición que también actúan como un lugar para la IEC interpersonal y la movilización comunitaria. Dado que éste es el enfoque principal del BINP, la mayoría de los recursos fueron destinados a este componente.
Para la cobertura geográfica, inicialmente seis thanas fueron seleccionados como áreas piloto. Estas fueron Gabtoli, Banaripara, Mohammedpur, Shahrasti, Faridpur, Sadar y Rajnagar. Tomando como base la encuesta conducida por BRAC, la población total cubierta por el programa fue de 1 235 576 en 1 218 aldeas en más de 55 uniones. En 1998, el BINP se expandió en fases, hasta cubrir el total de 60 thanas. Ésto representó el 15 por ciento de la población total del país.
El informe del Banco Mundial (1999) relata disminuciones en la malnutrición. Usando la CMB como indicador, la prevalencia de malnutrición severa disminuyó del trece al dos por ciento en las áreas del programa. El número de niños con insuficiencia ponderal también disminuyó en alrededor del 30 por ciento.
Durante la ejecución del BINP el país sufrió de numerosas calamidades naturales y trastornos políticos. No obstante el Gobierno permaneció comprometido en su ejecución que a través de los años se apoyó fuertemente en las ONG socias. Formalmente adoptado en 1997, el BPAN señala al BINP como uno de los programas insignia de la nutrición.
Al completarse la fase piloto, el Gobierno se comprometió a expandir el BINP en un Programa Nacional de Nutrición de alcance nacional. El Banco Mundial, conjuntamente con otros donantes y agencias internacionales, se han comprometido también a proveer fondos para dar la posibilidad al Gobierno de ejecutar la estrategia de mejora de la nutrición en todo el país incluyendo las áreas urbanas. En el año 2015, se espera que Bangladesh lo haya logrado. El financiamiento total para los primeros cinco años será de alrededor de 125 millones de dólares EE.UU. de los cuales, 92 millones mediante el crédito del Banco Mundial y el resto provendrá del Gobierno de los Países Bajos, la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional y del Programa Mundial de Alimentos (PMA) a través de su Programa de Desarrollo de los Grupos Vulnerables.
La estrategia adoptada por el BINP es proveer un modelo único de asociación Gobierno-ONG en el campo de la nutrición. Bangladesh es probablemente el primer país que ha involucrado formalmente a las ONG como socias para llevar a cabo actividades para la mejora de la nutrición en todas las fases, desde el diseño de programa, su ejecución, hasta el seguimiento y la evaluación.
Las ONG juegan una función importante en el BINP. Originalmente, fue previsto tener dos modalidades para ejecutar el BINP. En el primer modelo, el Gobierno lideró y la ONG brindó asistencia. El Gobierno confió en su propia estructura de gestión para llevar a cabo las actividades del programa con el funcionario asistente de planificación familiar de los thana como la persona líder. La ONG asociada da asistencia en las áreas de movilización de la comunidad, capacitación, supervisión técnica del personal de campo, logística para la preparación, empaque y distribución de alimentación complementaria así como control de calidad.
En el segundo modelo la ONG lideró y el Gobierno brindó asistencia. La plena responsabilidad es asumida por la ONG. Bajo este esquema los thanas fueron contratados para la gestión y la ejecución de las actividades de nutrición basadas en la comunidad. Dichas responsabilidades incluirían capacitación del personal de campo, movilización de la comunidad, logística para la preparación, empaque, distribución de alimentación complementaria así como control de calidad, supervisión y seguimiento. De ser necesario, serían capaces de usar la infraestructura gubernamental y establecer sistemas de provisión de servicios.
De los dos modelos, el que el Gobierno lideró y la ONG brindó asistencia fue eliminado y todos los thanas estuvieron a cargo de las ONG. La falta de mano de obra y de incentivos de parte de los trabajadores de la función pública limitó la ejecución del programa por el Gobierno. Para la primera fase BRAC fue elegida como la ONG socia. La asociación fue formalizada a través de la firma de un Memorando de Entendimiento, ubicando a tres thanas (Shahrasti, Banaripara y Gabtoli) bajo BRAC.
Durante los primeros seis meses de operación del programa a nivel de aldea, las actividades preparatorias incluyeron la creación de la infraestructura de gestión en los thanas. El personal, particularmente las Promotoras de Nutrición Comunitaria (CNP) y las Organizadoras de Nutrición Comunitaria (CNO), fueron reclutadas siguiendo un conjunto de criterios predeterminados, luego entrenadas y ubicadas. Ambas las CNP y las CNO tenían que ser mujeres con niños bien nutridos, de edad preescolar para dar el ejemplo de lo que se quería lograr. Los Centros de Nutrición Comunitaria (CNC) fueron también establecidos lo más cerca posible de los centros del Programa Ampliado de Inmunización y de las clínicas satélites. Estos CNC servían como contrapartes de la aldea para el programa. Varios comités de gestión en nutrición se establecieron a nivel de distrito, thana, unión y aldea. Los administradores thana, los capacitadores y supervisores de campo fueron enviados al campo a tiempo completo. Se estableció un equipo de base compuesto por los asistentes del Sistema de Gestión de Información (MIS), los gerentes regionales y el director del programa. Este último, actuó como coordinador general trabajando directamente bajo la guía del Director de la División de Población y Salud del MoHFW.
Varias reuniones fueron organizadas con los diferentes participantes de la comunidad tendientes a movilizar y crear un ambiente de trabajo satisfactorio. El personal del BRAC en sus tres thanas, planificó y condujo reuniones con el gobierno local y con el personal de salud y planificación familiar en la comunidad. En los otros tres thanas, las reuniones fueron conducidas por el oficial asistente de planificación familiar del thana con la asistencia de personal del BRAC. Algunas otras reuniones con los diferentes grupos en las comunidades, tales como doctores y los grupos femeninos y masculinos, fueron realizadas todos los meses para discutir los temas de salud y nutrición. Estas reuniones se llevaron a cabo también, para movilizar y potenciar a la gente en la comunidad.
El personal de BRAC también colaboró con los grupos existentes de mujeres en la comunidad creados previamente por las ONG de desarrollo. Dichos grupos fueron responsables de la gestión de la alimentación complementaria y están compuestos de nueve a once miembros. En los thanas donde los grupos no existían se reclutaron mujeres. La selección fue abierta a mujeres residentes con un mínimo de 12 años de educación y que desearan dedicar varias horas a la semana al programa. La selección final fue hecha por BRAC y por el Comité de Gestión de la Nutrición del Thana. Los CNC fueron establecidos en todos los thanas y todos los CNC recibieron equipos e insumos apropiados. A la fecha, todos los CNC son operativos.
BRAC también condujo encuestas de hogares en los seis thanas de 1996 a 1997, para identificar los grupos meta o beneficiarios y estimar la población a ser cubierta por la intervención, así como evaluar el tipo y la frecuencia de seguimiento que debería ser factible para una población dada. Los resultados de la encuesta fueron también usados para evaluar el progreso del programa, y por las CNP durante las visitas a los hogares como base para la asesoría en nutrición y salud.
Como parte del desarrollo de la capacidad y de la mano de obra, la oficina del programa condujo cuidadosamente y desarrolló sistemáticamente los cursos de capacitación. Planificados a modo de cascada, la capacitación estuvo dirigida a los participantes en el programa a diferentes niveles. Un Equipo Base de Capacitación fue formado a nivel nacional, compuesto de 12 miembros, de los cuales cuatro provenían de BRAC. El equipo era responsable de llevar a cabo un curso de capacitación de cuatro semanas para el Equipo de Capacitación del Thana. Los funcionarios a nivel thana de diferentes ministerios tales como Salud y Bienestar Familiar, Agricultura, Ganadería, Pesca, Desarrollo de la Juventud, Asuntos de Mujeres, Educación, Partido de Defensa de la Aldea y representantes de las ONG, participaron en la capacitación. A nivel de thana el Equipo de Capacitación del Thana y sus supervisores facilitaron una capacitación básica teórica y práctica de 34 días a las CNO y CNP. Actividades de perfeccionamiento de la capacitación fueron dadas a las CNO y CNP según un esquema y contenido educativo planificados. Capacitación especial sobre MIS también fue realizada.
El visitador para el bienestar de la familia, los asistentes para el bienestar de la familia, los asistentes de la salud y sus supervisores fueron entrenados en la estructura del BINP y en las actividades de nutrición. Fueron también informados de la identificación y gestión de la malnutrición, la deficiencia de vitamina A, los trastornos por deficiencia de yodo, el bajo peso al nacer, la planificación familiar así como la situación nutricional actual del país. Otros tópicos que se discutieron fueron cómo promover y efectuar la cooperación y coordinación intersectorial. Otra actividad fue la capacitación de los grupos de mujeres en la gestión de la alimentación complementaria, desde la obtención a la distribución a los CNC. La capacitación también incluyó los problemas nutricionales en la comunidad y las estrategias posibles para combatirlos.
La actividad de capacitación preparó a las CNP, CNO y a los grupos de mujeres para sus funciones en los thanas. La CNP capacitada tuvo una función clave en la ejecución del Componente de Nutrición Comunitario. La CNP fue responsable de las visitas mensuales a todas las famillas en la aldea, de conducir el seguimiento del crecimiento, asesorar en salud y nutrición, supervisar la distribución de micronutrientes y la alimentación complementaria en los CNC. Además, ellas remitían a las madres y niños a los centros del Programa Ampliado de Inmunización y a las clínicas satélites de los centros de bienestar de la familia para la atención prenatal. También compilaban información sobre eventos vitales tales como nacimientos, muertes, casamientos y migración de la población bajo su responsabilidad. Cada CNP es asignada a 1 500 individuos en la comunidad. Las CNP también supervisaron a los grupos de mujeres en la obtención de materias primas y en la preparación y distribución de paquetes de alimentos a los centros de nutrición comunitaria, y fueron responsables de realizar la capacitación de perfeccionamiento y la capacitación en el lugar de trabajo, de estos grupos.
Cada CNO fue asignada a supervisar diez CNP. La CNO organizaba las sesiones de entrenamiento de las tareas y mensualmente se encontraba con las CNP bajo su supervisión, que colaboraban con el visitador de bienestar de la familia para fomentar vínculos con instituciones aliadas y facilitar y remitir casos de riesgo nutricional a centros de servicios secundarios y terciarios. Las CNO también asistieron a las actividades de perfeccionamiento llevadas a cabo por los supervisores de campo (además de educar e informar a varios grupos).
Con los esfuerzos integrados de estos actores de nutrición, se ejecutó el componente de nutrición comunitario como sigue: i) promoción y seguimiento del crecimiento; ii) identificación de grupos meta para la suplementación; iii) chequeo de salud y remisión; iv) inmunización, distribución de vitamina A y desparasitación, v) educación en salud y nutrición, vi) estrategia para las parejas recién casadas; y vii) gestión del sistema de información. Los beneficiarios focalizados son las mujeres embarazadas y lactantes y niños menores de dos años de edad. En Gabtoli fue realizada una intervención piloto para focalizar las parejas recién casadas y sus niños y todos los niños severamente malnutridos.
Para el componente de promoción y seguimiento del crecimiento, todos los niños nacidos en la comunidad fueron registrados y pesados por la CNP dentro de las 72 horas del nacimiento. Las madres de niños menores de dos años, así como aquellas con recién nacidos, fueron movilizadas por las CNP a traer a sus niños para las sesiones de promoción y seguimiento del crecimiento llevadas a cabo todos los meses en el CNC. Las tomas mensuales del peso fueron registradas en gráficos de crecimiento, el progreso evaluado y explicado a las madres mensualmente. Se hizo el seguimiento de peso y altura de todas las mujeres embarazadas.
En el esquema de alimentación complementaria, a los niños severamente malnutridos o que no mejoraban su peso, se les dieron paquetes de alimentos preparados con una combinación de polvo de arroz y de legumbres, melaza y aceite (este último se añade justo antes de la comida). Ellos permanecían bajo complementación por 90 días en el CNC. Sus pesos eran seguidos mensualmente y si ninguna mejora se observaba, la complementación continuaba por 30 días adicionales. Las mujeres embarazadas también se beneficiaban del programa si tenían un índice de masa corporal menor de 18.5 kg/m2. Dos miembros de cada uno de los grupos de mujeres, administraban el programa de alimentación complementaria. La cantidad dada a los niños y mujeres embarazadas variaba dependiendo de la severidad del estado nutricional de los beneficiarios. Las CNP estuvieron presentes para asegurar que los alimentos fuesen consumidos. Ellas también brindaron asesoramiento y educación en nutrición a las madres.
Los niños severamente malnutridos, o que no mejoraron su peso en el programa de alimentación complementaria, fueron remitidos al Complejo de Salud del Thana. Los niños con enfermedades como diarrea, neumonía, sarampión y enfermedades de la piel, y las mujeres embarazadas con riesgo de malnutrición identificadas durante las visitas a los hogares, fueron también remitidas a los centros de salud y de bienestar de la familia o a los Complejos de Salud de los Thanas. Si no eran tratados en estos centros eran remitidos a los niveles secundarios o terciarios. Las mujeres embarazadas fueron motivadas a visitar las clínicas satélites para chequeos prenatales, que incluían: i) documentación de la historia obstétrica general de las mujeres; ii) chequeo de anemia, ictericia y presión arterial alta; iii) examen abdominal y, iv) examen de glucosa y albúmina en orina. A las embarazadas también se les dió hierro y ácido fólico (250 mg de Fe + 40 mg de folato) como suplementos de consumo diario. En las clínicas satélites y en las sesiones del Programa Ampliado de Inmunización, también fueron ofrecidos a los niños y a las mujeres embarazadas los servicios de inmunización, suplemento de vitamina A y desparasitación con medicamentos anti-helmínticos. A las mujeres lactantes se les dieron 200 000 IU de vitamina A en sus hogares a través de la CNP, dentro de las dos semanas postparto.
Las clases de educación en nutrición y los foros en nutrición fueron realizados para obtener cambios en la alimentación y en los hábitos de cuidados de la salud de la gente. A las embarazadas y lactantes se les enseñó acerca de sus necesidades nutricionales y la importancia del calostro y de la lactancia materna. Las madres con bebés con BPN (es decir, peso al nacer inferior a 2,5 kg) recibieron educación especial sobre salud y nutrición. Materiales IEC se pusieron a disposición en los CNC y fueron también distribuidos durante reuniones y visitas a los hogares.
En el Componente de Nutrición Comunitario las parejas recién casadas fueron también focalizadas por el programa. Esta estrategia fue introducida como una intervención piloto en el thana Gabtoli. Intervenciones específicas fueron concentradas en las recién casadas junto con sus maridos y suegras, desde el momento del casamiento hasta después que el primer niño hubiese cumplido dos años de edad. Dicha estrategia tendía a mejorar la salud y el estado nutricional durante el embarazo, el parto sin riesgos y la prevención del bajo peso al nacer.
Las CNO y los supervisores de campo recogieron los datos de campo. Los informes mensuales sobre el seguimiento del crecimiento, el estado nutricional y la alimentación complementaria fueron enviados a la oficina responsable de los tres thanas operados por el BRAC usando un formato estándar. Los informes fueron luego enviados desde la oficina responsable a la oficina del programa y computarizados y analizados por BRAC.
El entorno macropolítico y de políticas fueron propicios para la ejecución del BINP. Hubo reconocimiento nacional de la importancia de la buena nutrición para lograr el desarrollo global en el país. Lo anterior, unido a eventos de carácter internacional tales como la Conferencia Internacional sobre Nutrición en 1992 y la Cumbre Mundial sobre la Alimentación en 1996, dieron el ímpetu para dar a la nutrición una alta prioridad para el desarrollo. En 1997, el Plan de Acción para la Nutrición de Bangladesh (BPAN) fue formalmente adoptado como el programa nacional para todas las actividades de nutrición, y puntos focales sectoriales fueron identificados junto con los comités nacionales de dirección y de trabajo. El BPAN es un documento amplio que identifica las estrategias de corto y largo plazo para enfrentar los problemas de nutrición y sus causas. Además, incorpora una estrategia integrada que subraya la necesidad de la coordinación intersectorial e identifica las responsabilidades sectoriales respectivas.
Inicialmente, el Gobierno formó un Comité Nacional de Trabajo con un Secretariado adicional y con el MoHFW, como su presidente. A través de éste, el BPAN fue desarrollado con insumos de los ministerios de Salud y Bienestar Familiar, Agricultura, Alimentación, Pesca y Ganadería, Bosques y Medio Ambiente, Asuntos de Mujeres y Niños, Bienestar Social, Prevención de Desastres y Rehabilitación, Gobiernos Locales, Desarrollo Rural y Cooperativas, Educación, Información, Planificación y Finanzas. La coordinación intersectorial y el apoyo incluyeron también a otros departamentos del Gobierno, entre los cuales, la División de Educación Primaria y de Masas y la Oficina de Asuntos de las ONG. Como parte de las etapas consideradas en la ejecución del BPAN, el Gobierno debería también fortalecer al Instituto de Capacitación e Investigación sobre Nutrición Aplicada de Bangladesh, para incorporar los objetivos nutricionales y las consideraciones en el sector agrícola. Mediante el BPAN, las consideraciones y los objetivos nutricionales se incorporaron en las políticas de desarrollo y en los programas del Gobierno, particularmente en temas de seguridad alimentaria, y focalizados en mujeres y grupos nutricionalmente vulnerables y socio económicamente desfavorecidos.
La reducción de la pobreza es la más alta prioridad del Gobierno. De aquí que varios programas de alivio a la pobreza sean planificados y ejecutados. Algunos de los programas apoyados por el Gobierno y por organizaciones internacionales y bilaterales[45] figuran a continuación:
Programa de mantenimiento de caminos rurales;
Programa de erradicación de la pobreza;
Programa de desarrollo rural coordinado por el PMA;
Alimentos por trabajo;
Programa de creación de empleo para la mujer rural;
Programa comunitario de las ONG para mujeres y niños;
Programa de desarrollo de la mujer rural;
Programa de desarrollo de los grupos vulnerables coordinado por el PMA;
Capacitación vocacional para mujeres sobre actividades de población.
La movilización y motivación social fueron incorporadas en estos programas para habilitar a la comunidad, especialmente a los grupos vulnerables y a los que los toman a cargo.
Es evidente que las operaciones del BINP estuvieron mayormente basadas en la comunidad según el diseño original, pero requirieron la asistencia y el apoyo de los altos niveles de la administración, ambos son aspectos relevantes para los logros finales del programa.
La capacitación fue considerada esencial para lograr los resultados deseados del programa y fue dirigida a grupos diferentes. Se debe enfatizar, sin embargo, que hubieron diferentes actores clave y funciones y requerimientos en cada nivel operativo, el contenido de la capacitación y de las estrategias necesitaron modificaciones que ya están en proceso.
Aunque los beneficios potenciales de la participación comunitaria son numerosos, el BINP no los ha logrado plenamente debido a los problemas asociados a la ejecución real, en la que los thanas y las aldeas son los puntos focales de la participación comunitaria. No obstante, dado el tipo de intervenciones que debían ser llevadas a cabo, éstas habían sido predeterminadas a nivel nacional, y parecieran ser homogéneas - como si todos los thanas y aldeas tuviesen los mismos problemas y preocupaciones. Proyectos muy similares fueron identificados repetidamente, debido a la manera en que la participación comunitaria había sido estructurada en el BINP, comenzando con el mismo plan estándar después de la capacitación e introduciendo prácticamente la misma información y técnicas en cada aldea. Además, dado que las aprobaciones y decisiones eran usualmente tomadas a un nivel más alto, la elección y juicios de la comunidad fueron ulteriormente restringidos.
En algunas zonas del BINP, la gente participó recibiendo información sobre lo que iba a suceder o respondiendo simplemente a las preguntas. En cambio, en las zonas en las que el BINP permaneció más tiempo, los aldeanos daban sus puntos de vista y los trabajadores locales tomaban en cuenta las opiniones y necesidades de la gente. Si bien, inicialmente los incentivos materiales pudieron inducir la participación, en las zonas donde actúa el BINP hay señales de una gradual participación funcional aunque dirigida hacia la selección de los miembros de los grupos de mujeres y a generar recursos locales adicionales más que a la selección de proyectos y de actividades.
El BINP tiene una probabilidad razonable de lograr la sostenibilidad aunque con la dependencia continua de los fondos externos, conclusión que surge del análisis de las fortalezas, debilidades, oportunidades y limitaciones en su ejecución. Las lecciones aprendidas en la fase piloto del BINP así como las que surgieron de las localidades en las que se trabajó han sido incorporadas en la revisión del NNP. La participación intersectorial así como una mayor y más amplia integración del programa serán introducidas en el esquema del NNP. Las funciones y responsabilidades serán claramente definidas. Los esquemas financieros serán hechos más flexibles para asegurar la entrega adecuada y oportuna de los fondos para los insumos y operaciones del programa. Por otra parte, mientras se continuará a aprovechar la buena voluntad de las ONG de participar como socios activos en el NNP, habrá un esfuerzo deliberado para crear la capacidad de las instituciones nacionales de nutrición y gradualmente hacerlas sus aliados. Esto reduciría la dependencia de las ONG, que en sí mismas son en gran parte dependientes del financiamiento externo para las operaciones, con la posible excepción de BRAC, una ONG de larga trayectoria y buen desempeño.
El efecto de un componente importante de abogacía en nutrición para la sostenibilidad del NNP o de cualquier programa de nutrición, no debe ser sobre dimensionado. Se prevee que estos esfuerzos convencerán e influirán a los diferentes agentes de decisión para una adopción acelerada de políticas y la ejecución de programas para mejorar la nutrición. A nivel nacional, la importancia de la nutrición es reconocida pero ésto se debe traducir en programas reales y acciones concretas que puedan ser sentidas a nivel de la base. Un movimiento paralelo de organización y movilización de la comunidad a nivel de las aldeas que tienda a aumentar la participación comunitaria, tendrá indudablemente efectos sinérgicos.
Banco Mundial. 1999. Bangladesh integrated nutrition project: mid-term review. Borrador de aide-mémoire. Dhaka, March 1999.
BNNC (Bangladesh National Nutrition Council). 1997. Bangladesh national plan of action for nutrition (NPAN). Ministry of Health and Family Welfare. Dhaka.
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[43] Nota del editor:
Bangladesh está dividida administrativamente en seis divisiones, 64
distritos, y 507 thanas (o upazilas). Cada thana se divide
en uniones (nueve uniones por thana en promedio). Cada unión
administra alrededor de 15 aldeas. Total uniones = 4 484. [44] BRAC fue establecida en 1972 como una organización de alivio y de rehabilitación. Se ha transformado en una gran organización de desarrollo multifacético con objetivos duales de alivio de la pobreza y potenciación de los pobres. [45] PMA, OIT, PNUD, FAO, UNICEF, Banco Asiático de Desarrollo, Banco Mundial, Departamento de Desarrollo Internacional (Reino Unido), Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional, Agencia Sueca de Desarrollo Internacional, Organización de los Países Bajos para el Desarrollo Internacional, Agencia Noruega para la Cooperación al Desarrollo, Fundación Aga Khan, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, CARE. |
