PREMIÈRE PARTIE (contd.)

MODULE 3 : LA MALNUTRITION

OBJECTIFS

Au terme de l'étude de ce module, vous devriez être capable de:

• Définir la malnutrition.

• Décrire les différentes formes de malnutrition protéino-énergétique.

• Identifier les causes de la malnutrition dans votre localité.

• Identifier un enfant malnutri.

• Expliquer les causes de la malnutrition à la maman afin de l'impliquer dans le processus de prise en charge.

• Assurer la prise en charge à domicile des enfants malnutris.

• Référer les cas graves au centre de santé.

• Traiter les maladies diarrhériques par l'usage de la solution de réhydratation orale.

• Décrire un régime de récupération des enfants malnutris.

3.1. LES DIFFÉRENTES FORMES DE MALNUTRITION

3.1.1. Définition de la malnutrition

C'est un déséquilibre de l'état nutritionnel causé par l'insuffisance (sous-nutrition) ou l'excès (surnutrition) d'un ou de plusieurs nutriments essentiels pendant une période prolongée. Dans le langage courant, malnutrition désigne sous-nutrition.

3.1.2. La malnutrition protéino-énergétique

Nous étudierons les différentes formes de malnutrition protéino-énergétique par groupe d'âge, car les problèmes posés et leurs conséquences sont différents pendant la première enfance, chez l'enfant d'âge scolaire et chez l'adulte.

3.1.2.1. La malnutrition protéino - énergétique pendant la première enfance

1. La malnutrition protéino-énergétique légère

   Manifestations :

   Elle apparaît quand le régime alimentaire est déséquilibré à la fois en éléments énergétiques et en protéines. Courante dans les zones urbaines à cause de la régression de l'allaitement maternel et de l'utilisation précoce et exclusive de farines trop raffinées, elle est aussi très présente en milieu rural en raison de pratiques de sevrage inadéquates.

   Symptômes :

   Arrêt de la croissance qui se traduit par une courbe de poids stationnaire (courbe en plateau).

   Conséquences :

   L'enfant est à risque ; il est en équilibre instable, il suffit d'une rougeole ou d'une diarrhée pour faire basculer l'enfant dans une malnutrition plus sévère, souvent un kwashiorkor.

2. Le Kwashiorkor

   Manifestations

   C'est la manifestation d'une carence protéique consécutive à un régime alimentaire très pauvre en protéines. Le kwashiokor se rencontre surtout chez les enfants de 1 à 3 ans, il survient à la fin de période de sevrage ou après une rougeole.

   Symptômes

   • arrêt de la croissance se traduisant par un faible poids par rapport à l'âge,

   • oedème, surtout des pieds, des chevilles, du visage, l'enfant est bouffi.

   • tristesse, manque d'appétit,

   • ventre ballonné.

   Quand la maladie s'aggrave :

   • les cheveux se décolorent, se défrisent et tombent,

   • la peau s'éclaircit,

   • la diarrhée s'installe.

3. Le marasme

   Manifestation

   C'est la manifestation d'une sous-alimentation globale à la fois pauvre en protéines et en aliments énergétiques, l'enfant ne mange pas à sa faim.

   Le marasme peut se déclarer très tôt, de zéro à six mois, si :

   • mère mal nourrie,

   • faible poids à la naissance,

   • prématurité,

   • mauvaise lactation due à une diversité de facteurs :

     • mère mal nourrie

     • grossesses rapprochées,

     • alimentation à l'eau simple par une grand-mère ou une soeur pendant que la mère travaille aux champs,

     • allaitement tardif.

   de six mois à douze mois, si :

   • enfant nourri exclusivement au sein, donc, apport énergétique et protidique insuffisant: au bout du sixième mois, la lactation diminue et devient insuffisante pour les besoins de l'enfant qui grandit ;

   • l'allaitement au biberon est souvent une des causes de marasme, car le lait d'un prix d'achat très élevé, est dosé en petites quantités et donc trop dilué : d'autre part, l'hygiène défectueuse dans la préparation des biberons entraîne des diarrhées qui aggravent la dénutrition; un cercle vicieux s'installe;

   • Pratiques de sevrage inadéquates.

   Symptômes

   Chez un enfant atteint de marasme, on observe les symptômes suivants :

   • arrêt de la croissance et une importante perte de poids allant parfois jusqu'à 60% du poids normal;

   • une atrophie nette des muscles, une absence de graisses sous-cutanée, une maigreur extrême ;

   • malgré son aspect ratatiné de «petit vieux», l'enfant atteint de marasme reste vif, il a faim, ses cheveux sont normaux, il n'a pas d'oedèmes.

4. Le kwashiorkor marasmique

   C'est une forme combinée de kwashiorkor et de marasme, caractérisée par l'apparition de symptômes de ces deux affections : maigreur extrême associée à la présence d'oedèmes notamment.

3.1.2.2. La malnutrition protéino-énergétique chez les enfants d'âge scolaire de 5 à 15 ans

Manifestations

A cinq ans, les enfants ont pratiquement la même alimentation que les adultes. Elle est donc souvent insuffisante en qualité et en quantité.

Dans les cas de pénuries alimentaires saisonnières (période de soudure), on note chez les enfants des paliers dans leurs courbes de poids, mais ces stagnations alternent avec une période de croissance accélérée après la récolte.

L'insuffisance globale de la ration alimentaire résulte d'une mauvaise répartition des repas dans la journée. Souvent, les restes de la veille sont insuffisants. L'enfant va à l'école et y passe la journée sans manger. A cela, s'ajoutent les longues distances parcourues pour atteindre l'école: les besoins énergétiques de l'enfant sont donc majorés.

Conséquences

Les alternances de sous-alimentation et de suralimentation sont préjudiciables au développement physique harmonieux de l'enfant. Il présente un retard de croissance ainsi que certaines difficultés d'attention et d'apprentissage à l'école.

3.1.2.3. La malnutrition protéino-énergétique chez l'adulte.

Manifestations

Lors de pénuries alimentaires graves, comme cela se produit en période de disette ou de famine, presque toute la population souffre de sous-alimentation grave prolongée. Les personnes âgées, les femmes enceintes et allaitantes sont les premières exposées. Les adultes touchés perdent du poids et souffrent d'un oedème nutritionnel.

Conséquences

La sous-alimentation chez les femmes enceintes se traduit par un faible gain de poids.

Cet état de malnutrition est responsable d'une augmentation des taux de moralité maternelle et infantile.

Chez les adultes, l'efficacité dans le travail diminue, surtout lorsque cette sous alimentation sévit en fin de saison sèche et en début de saison humide au moment où les travaux des champs sont les plus lourds, la perte de poids est parfois importante et atteint 10 à 15 % du poids habituel.

Notons que:

La malnutrition latente chez les adultes peut entraîner successivement une chute de la productivité, un faible revenu et la détérioration des conditions de vie de la famille.

Cette malnutrition constitue un frein au développement socio-économique de la population d'un village et d'une région tout entière.

Cette population pénètre alors dans un cercle vicieux que seules des actions coordonnées de développement peuvent briser.

Figure 11 - Le cercle vicieux de la malnutrition chez l'adulte

3.1.3. Les principales carences en micro-nutriments

3.1.3.1 Les anémies nutritionnelles

Manifestations

L'anémie nutritionnelle est due à une carence en fer. Les carences en acide folique, en vitamine B 12, et en protéines jouent un rôle important.

L'anémie est imputable soit à un apport alimentaire insuffisant en fer, soit à un défaut d'absorption intestinale (parasitoses intestinales, diarrhées).

L'allaitement exclusif au-delà de six mois peut entraîner l'anémie du nourrisson, le lait étant pauvre en fer.

Symptômes.

• Pâleur des conjonctives et des muqueuses

• Fatigue

• Essoufflement

• Palpitations

Prévention

• Consommation d'aliments riches en fer.

• Distribution systématique de fer, associé à de l'acide folique, aux femmes enceintes lors des consultations prénatales au centre de santé.

• Amélioration des conditions d'hygiène, d'assainissement et d'approvisionnement en eau potable en vue de prévenir les diarrhées et les parasitoses.

3.1.3.2. Les troubles dus à la carence en iode

La carence en iode constitue un problème de santé publique en Guinée. En effet, d'après les résultats des enquêtes réalisées dans les quatre régions naturelles, Haute Guinée, Moyenne Guinée, Guinée Forestière et Basse Guinée, la prévalence atteint 70%. La carence en iode est imputable à un déficit en iode dans l'alimentation et dans l'eau de boisson.

Elle peut être agravée par une consommation excessive d'aliments goitrigènes: manioc amer mal cuit, navets, choux, etc.

Symptômes

Gonflement du cou dû à un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde. Le goitre apparaît surtout chez les femmes à la puberté ou à la ménopause.

Conséquence

Lorsqu'une femme enceinte présente un goitre dû à une carence en iode, elle risque de donner naissance à un enfant mentalement retardé. Lorsqu'un enfant est carencé en iode, son développement intellectuel en souffre.

Prévention

Il faut consommer du sel iodé ou du sel de mer et des produits de la mer. Le programme de lutte prévoit, comme solution à long terme, l'iodation du sel.

3.1.3.3. La carence en vitamine A

Manifestation

La carence en vitamine A est rare en région de forêt à cause d'une consommation suffisante d'huile de palme, de fruits et de feuilles vertes. La carence en vitamine A est saisonnière et liée au cycle de production des fruits et légumes colorés riches en carotène. Elle est également imputable à la faible consommation de produits animaux riches en vitamine A, tels que le lait, le foie, les oeufs, les huiles de foie de poisson. L'organisme peut constituer des réserves de vitamine A au niveau du foie. L'enfant est plus exposé que l'adulte à une carence en vitamine A, du fait de sa moindre capacité de réserve et des besoins accrus par la croissance et par les maladies infectieuses infantiles.

Symptômes

• Arrêt de la croissance, cette carence, étant souvent associée au marasme et au Kwashiorkor

• Rugosité de la peau, surtout à l'arrière des bras

• Moindre résistance aux infections.

• Atteinte de l'oeil

• Le premier signe de la carence en vitamine A est une mauvaise adaptation de l'oeil à l'obscurité.

  Ce signe clinique est difficile à déceler chez le jeune enfant, mais une mère attentive le remarquera : l'enfant trop sage le soir, qui ne bouge ni ne joue après le coucher du soleil, ou bien qui se cogne partout dès que la nuit tombe;

• si la carence continue, surviennent la sécheresse de l'oeil et des tâches blanchâtres (taches de BITOT) sur la conjonctive exposée;

• puis survient une perte de transparence de la cornée.

• puis apparaissent des ulcérations et un ramollissement de la cornée (xérophtalmie);

• au state ultime, c'est la cécité complète.

Prévention

La prévention se fait par la distribution de capsules de vitamine A. A long terme, il faut assurer la promotion de la culture et de la consommation d'aliments riches en vitamine A.

3.1.4. La surnutrition

Une ration alimentaire trop riche en protéines animales et en lipides conduit à un apport énergétique excessif, qui peut entraîner l'obésité. Ce déséquilibre, fréquent en Europe, se rencontre rarement en Afrique. A Conakry, selon ENCOMEC, 13 % des femmes enquêtées semblent touchées par l'obésité. Il y a là à craindre l'indication d'une situation de transition nutritionnelle qui fait apparaître à court terme une double charge: persistance des situations de carence d'une part, et émergence de maladies chroniques liées à la surnutrition d'autre part.

3.2. LA MALNUTRITION EN GUINÉE

3.2.1. Insuffisance du poids à la naissance

L'insuffisance du poids à la naissance (poids<2,5 kg) est assez peu documentée; il ne s' agit bien souvent que d'estimations qui fournissent néanmoins des prévalences particulièrement élevées: le taux est estimé de à 18 % (UNICEF 1990).

3.2.2. Malnutrition protéino-énergétique des jeunes enfants

L'analyse portera essentiellement sur les résultats de l'enquête nationale du PADSE:

3.2.2.1. Maigreur ou malnutrition aiguë

Pour l'ensemble de la Guinée, 11,5 % des moins de 5 ans sont touchés par la maigreur. Il s'agit là d'une situation très préoccupante compte tenu de l'augmentation des risques de morbidité et de mortalité à court terme que ces maigreurs entraînent. A Conakry, la prévalence de 10,7 % paraît très élevée, si on la compare à des données récentes obtenues dans d'autres capitales africaines selon le même indicateur: (9 % à Abidjan, de l'ordre de 3 à 4 % Dakar-Pikine et Brazzaville).

Le pourcentage de maigreur varie fortement selon les régions : de 4, 7 % en Guinée forestière jusqu'à 17,1 % en Haute Guinée qui est la région la plus touchée.

Notons aussi que selon les statistiques du C.H.U de Donka, près de 50 % des malnutris hospitalisés sont atteints de Kwashiorkor ou de kwashiorkor-marasmique;

Il n'y a pas de différences très marquées selon le sexe ou selon le milieu urbain ou rural.

3.2.2.2. Retard de croissance en taille ou malnutrition chronique

En Guinée, 31,6 % des enfants de moins de 5 ans, soit un enfant sur trois, présente un retard de croissance en taille. Ces chiffres élevés sont néanmoins comparables à ce que l'on trouve malheureusement partout en milieu rural en Afrique et dans beaucoup de pays du monde. Le retard de taille est maintenant considéré comme un des meilleurs indicateurs de développement et le marqueur de conditions d'environnement particulièrement défavorables associées à la croissance de l'enfant.

3.2.3. Malnutrition protéino-énergétique des femmes en âge de procréer

Selon ENAMOG, 11 % des mères de la Moyenne Guinée ont un état nutritionnel présentant un risque immédiat pour leur santé (probablement lié à une carence énergétique chronique) et 24 % au total ont un indice de masse corporelle insuffisant. A Conakry, les prévalences sont respectivement de 4 % et 9 %.

3.2.4. Carences en micro-nutriments

3.2.4.1. Carence en fer

Bien qu'il n'y ait pas eu d'études sur populations, l'existence d'une carence en fer chez une partie significative de la population est une quasi - certitude, elle est d'ailleurs observée dans la plupart des pays.

En Guinée, il y a eu entre 1981 et 1985 toute une série d'enquêtes sur des populations particulières (hôpitaux, dispensaires) de femmes enceintes et allaitantes : les prévalences d'anémies varient entre 30 et 65 %.

3.2.4.2. Troubles dus à la carence en iode (TDCI)

L'endémie goitreuse qui s'étend dans le massif montageux du Fouta Djallon du Sénégal à la Côte d' Ivoire, est connue depuis longtemps. La Moyenne Guinée semble la région la plus touchée. Les eaux de boissons sont très pauvres en iode (<1 mg/l).

les enquêtes récentes de 1989 et 1994 indiquent des prévalences de goitre qui varient entre 40 à 80 %.

3.2.4.3. Carences en vitamine A

Les carences en vitamine A ne sont pratiquement pas documentées. Elles sont évoquées dans le Nord de la Guinée et en Moyenne Guinée orientale; des consultations pour baisse de vue crépusculaire sont signalées à Labé; Les enquêtes futures permettront de se faire une idée exacte de la situation.

3.3. CAUSES

Il est indispensable de connaître les causes de toutes ces formes de malnutrition, afin de pouvoir établir un programme préventif et curatif adapté aux conditions locales. Ici, nous insisterons particulièrement sur la malnutrition protéino-énergétique du jeune enfant.

La cause essentielle de la malnutrition protéino-énergétique de l'enfant est la divergence entre les besoins nutritionnels et les apports nutritionnels réels. Les deux premières années de la vie constituent une période de croissance et de développement très rapide. Normalement, l'enfant double son poids de naissance avant 5 mois, triple ce poids à 10 mois et le quadruple à 2 ans.

Durant la première année de la vie, la taille passe de 50 –52 cm à 70 –72 cm, ce qui représente un accroissement considérable.

Cette croissance et ce développement rapides entraînent des besoins nutritionnels remarquablement élevés quand on les compare à ceux d'individus plus âgés, si l'on tient compte du poids corporel.

On distingue trois types de facteurs de risque de la malnutrition.

3.3.1. Les facteurs liés à la disponibilité alimentaire

L'état nutritionnel d'une population dépend pour une grande partie de son alimentation, done de sa production. La compétition entre cultures vivrières et cultures d'exportation contribue à rendre vulnérable les populations. Le facteur majeur le plus difficile à résoudre est souvent celui des disponibilités en protéines et plus particulièrement celles de haute valeur biologique, c'est-à-dire, apportées par les produits d'origine animale (viande, poissons, oeufs, lait, etc.).

La malnutrition, sous toutes ses formes, reste étroitement associée au sous-développement économique, en raison des contraintes qu'il fait peser sur la production, sur les dépenses publiques et sur le pouvoir d'achat des ménages.

La situation est encore aggravée en cas de guerre, en cas de sécheresse ou en cas de cataclysme non prévisible.

3.3.2. Les facteurs liés à la santé de la mère et de l'enfant

3.3.2.1. Grossesses nombreuses et répétées

Le risque de malnutrition est presque deux fois plus élevé chez les enfants nés dans les familles comportant quatre enfants ou davantage que dans celles qui en compte un à trois.

Les grossesses rapprochées aggravent l'état nutritionnel de la mère, elles entraînent l'arrêt précoce et total de l'allaitement maternel et exposent l'enfant à la malnutrition. En outre, il est bien clair que plus le nombre de bouches à nourrir est élevé, plus la part de chacun est réduite.

3.3.2.2. Les infections

Toute infection chez l'enfant entraîne une perte de l'appétit qui restreint les apports nutritionnels. La diarrhée diminue l'absorption intestinale avec perte d'eau et de sels minéaux. Elle entraîne des perturbations de la flore intestinale.

Figure 12 - Le cercle vicieux de la malnutrition chez l'enfant

Comme l'indique la figure 12, la malnutrition prédispose l'enfant à une infection, car elle le rend moins résistant. En retour, l'enfant qui souffre d'une infection, d'une diarrhée ou d'une rougeole par exemple, perd son appétit et utilise moins bien les aliments qu'il consomme. Sa malnutrition s'aggrave. L'enfant voit sa résistance aux infections diminuer encore. Si le cercle vicieux n'est pas brisé par une intervention positive, il peut conduire l'enfant jusqu'à la mort.

3.3.2.3. La couverture sanitaire

L'absence de surveillance sanitaire et nutritionnelle empêche le dépistage des malnutritions débutantes et le traitement des pathologies parfois banales qui vont précipiter ou aggraver ces malnutritions.

3.3.3. Les facteurs socioculturels

Ces facteurs sont très nombreux et nous en donnons ci-dessous quelques exemples tirés de l'expérience guinéenne.

Les croyances relatives à l'allaitement maternel: les croyances en une insuffisance de la quantité de lait ou de la qualité du lait (« lait amer ») constituent autant d'obstacles à l'allaitement maternel.

Les pratiques alimentaires: l'allaitement au sein donné tardivement (des heures ou même deux ou trois jours après l'accouchement), l'introduction précoce (à 3 mois) ou tardive (à 11 mois) des aliments de sevrage, la faible densité nutritionnelle des bouillies de sevrage sont des erreurs fréquemment rencontrées.

Les interdits alimentaires: dans certaines régions, il n'est pas d'usage de donner des oeufs ou poisson ou d'autres aliments à l'enfant avant qu'il n'ait atteint l'âge de deux ans.

La méconnaissance des besoins de l'enfant: les mères calment la faim des enfants dès qu'ils pleurent, mais elles n'ont aucune information sur la valcur nutritive des aliments pour leurs enfants, ce qui explique en partie la non-diversification alimentaire. Cette méconnaissance amène les mères à ne pas utiliser pleinement les ressources alimentaires locales.

La répartition de la nourriture au niveau familial: elle ne tient pas compte des besoins de chacun. Les hommes adultes sont souvent servis en priorité. Les femmes enceintes, allaitantes et les jeunes enfants dont les besoins en protéines animales sont importants sont frustrés.

La publicité: la publicité tapageuse et abusive de certaines firmes de produits diététiques vantant notamment les avantages des laits industriels en boîte ont incité les mères à abandonner l'allaitement au sein pour utiliser les laits vendus par ces firmes.

L'analphabétisme: en Guinée, le taux d' alphabétisation, particulièrement celui des femmes, est très bas. Or on sait que l'instruction joue un rôle important dans l'acquisition de compétences sur la santé et la nutrition de l'enfant.

La charge de travail de la mère: cette charge de travail limite considérablement les possibilités d'amélioration des soins apportés à l'enfant.

3.3.4. Les facteurs macro-économiques

La malnutrition, sous toutes ses formes, reste étroitement associée au sous développement économique, en raison des contraintes qu'il fait peser sur la production, sur les dépenses publiques et sur le pouvoir d'achat des ménages.

La situation est encore aggravée en cas de guerre, en cas de, sécheresse ou en cas de cataclysme non prévisible.

3.4. QUE PEUT-ON FAIRE POUR LES ENFANTS MALNUTRIS?

3.4.1 Les régimes de récupérations des malnutris

3.4.1.1 Introduction

Il faut de préférence traiter les enfants malnutris à domicile. L'hospitalisation se justifie seulement s'il y a:

• forme grave et compliquée;

• nécessité de mise au point;

• impossibilité de les prendre en charge à domicile ou au niveau des soins de santé primaires;

• on est sûr d'offrir de meilleurs soins.

3.4.1.2. Composition des bouillies enrichies

Les bouilles enrichies seront composées d'un aliment de base (farine de riz, de maïs, de sorgho, de manioc ou de patate douce ou fonio) et d'au moins un aliment riche en protéines animales (viande, lait oeuf, poisson) ou végétales (légumineuse). Elles sont en outre enrichies à l'huile ou en un autre corps gras pour accroître leur valeur énergétique sans trop augmenter leur volume.

3.4.1.3. Multiplication et fractionnement des repas

L'allaitement maternel doit être poursuivi.

L'alimentation doit être suffisante en calories et en protéines. Il faut utiliser des aliments familiers à la mère et à l'enfant. ils doivent être introduits progressivement.

Il faut multiplier les repas et les fractionner selon le schéma suivant:

• matin : bouillie simple

• 10 h : bouillie enrichie

• midi : bouillie enrichie

• 16 h : banane + lait

• 18 h : bouillie enrichie

• soir : bouillie simple

3.4.1.4 Surveillance de l'apport alimentaire

• Alimenter souvent et en petites quantités au début et commencer lentement,. Augmenter les calories graduellement et ne pas essayer de couvrir les besoins dès le premier jour.

• Donner assez; au début pour couvrir les besoins (+/-100 Kcal/kg); plus tard, pour la récupération des pertes quand l'appétit est rétabli (150 Kcal/kg). On doit veiller surtout au taux énergétique de l'alimentation, et pas donner un aliment trop riche en protéines.

• L'alimentation doit être équilibrée et diversifiée. Dès que l'appétit revient, une alimentation bien équilibrée qui couvre les besoins énergétiques, couvre automatiquement les besoins protéiques.

• Varier les repas : la monotonie diminue l'appétit.

• Veiller au goût, à la couleur…

• Donner des repas que la mère peut également préparer et qu'elle trouve bon.

3.4.2. Le suivi des enfants par le centre de santé

• En plus de l'allaitement maternel et de l'alimentation recommandée comme précédemment, le centre de santé devra en outre s'occuper de l'ensemble des problèmes associés à la malnutrition:

• Soins cliniques par le traitement de la diarrhée et d'autres infections aigües associées.

• Surveillance de l'état nutritionnel à travers la courbe de poids. La prise régulière du poids permettra de saisir si les enfants répondent ou non au traitement. A cours terme. 70% et plus de récupération après trois mois.

• Éducation nutritionnelle des parents.

• Visites à domicile.

• L'idéal serait d'assurer la récupération à domicile. Pour ce faire, le suivi doit être bien organisé pour veiller à ce que l'enfant récupère complètement et à ce qu'il ne rechute pas. Les instructions à donner aux parents doivent être claires et standardisées pour les mêmes degrés de malnutrition.

3.4.3. Le traitement des maladies diarrhéiques

Les maladies diarrhéiques doivent être traitées par la technique de réhydratation orale. Les cas graves nécessitant une hospitalisation seront traités à l'hôpital. Il faudra en plus traiter les infections associées.

Pendant les maladies diarrhéiques, l'allaitement et l'alimentation des enfants doivent être poursuivis.

En Guinée, le taux d'utilisation de la thérapie de réhydratation par voie orale dans le traitement des épisodes diarrhéiques est très faible.

Plusieurs projets oeuvrent actuellement dans la lutte contre les maladies diarrhéiques.

L'UNICEF et l'OMS sont à l'avant-garde de cette action de vulgarisation de la technique de réhydratation par voie orale.

La préparation de la solution de réhydratation orale SRO, vous est présentée, d'une façon illustrée sur la page suivante (figure 13).

Rappelons que:

• l'eau utilisée pour la préparation de la solution doit être potable;

• la solution ainsi préparée ne peut pas être conservée durant plus de 24 heures;

• la solution n'arrête pas la diarrhée, mais elle empêche la déshydratation, qui peut être fatale;

• Si on ne dispose pas de sachets, la solution peut être préparée en mélangeant une cuillerée à café rase de sel de cuisine et huit morceaux de sucre à un litre d'eau.

3.4.4. Le traitement des cas graves

Pour les enfants qui sont sévèrement malnutris et qui ont des complications (infection ou déshydratation), le traitement à l'hôpital doit commencer par une phase intensive. L'accent doit être mis sur le traitement des complications à l'amorce de la réhabilitation nutritionnelle. Quelques principes sont nécessaires:

• sortie de l'hôpital aussi rapide que possible: surtout ne pas attendre que le poids ait atteint une valeur donnée;

• bonne observation et inscription des signes cliniques, du traitement donné;

• fiche d'alimentation et de supervision des repas.

Les résultats sont très tardifs. La sortie doit être rapide, dès que l'appétit revient et que l'enfant commence à sourire et à s'intéresser à son environnement. Le traitement devra continuer en ambulatoire.

Figure 13 - Préparation de la SRO

EXERCICE N^o 5

MODULE 4: PROMOTION DE LA NUTRITION

OBJECTIFS

Au terme de l'étude de ce module, vous devriez être capable de:

• Assurer la promotion de l'allaitement maternel au niveau individuel et au niveau communautaire.

• Assurer la conduite du sevrage d'un enfant.

• Identifier les aliments locaux disponibles pouvant être utilisés comme aliments de sevrage.

• Conseiller les femmes enceintes et les femmes allaitantes en matière d'alimentation.

• Proposer des moyens diversifiés et complémentaires de promotion de la nutrition, tels que:

  • I'amélioration de l'accès à l'eau potable,

  • Le renforcement de la couverture sanitaire,

  • L'amélioration de la production vivrière,

  • Les activités génératrices de revenus.

4.1. AMÉLIORATION DE L'ALIMENTATION DES GROUPES VULNÉRABLES

4.1.1. Promotion de l'allaitement maternel

4.1.1.1. Introduction

La problématique de l'allaitement se situe à deux niveau:

• La non mise au sein avec une perte des avantages de l'allaitement maternel et les conséquences de l'allaitement artificiel;

• La diminution du nombre de tétées, l'introduction précoce de compléments et la diminution de la durée totale de l'allaitement, avec leurs conséquences. L'allaitement maternel est l'allaitement de choix du nourrisson et même de l'enfant en bas âge. Rappelons les avantages qu'il présente sur l'allaitement artificiel:

• la qualité nutritive du lait,

• le rôle protecteur du lait maternel contre certaines infections et certaines allergies,

• l'effet contraceptif de l'allaitement maternel,

• le renforcement des liens mère-enfant.

La promotion peut se faire:

• Au niveau individuel: information, formation, soutien psychologique et de santé, motivation.

• Au niveau de la communauté: campagnes, législation du travail, règlements internes des hôpitaux.

4.1.1.2. Promotion au niveau individuel

Avant de pouvoir motiver et soutenir les femmes enceintes et allaitantes, le personnel médical doit être persuadé que l'allaitement maternel est la règle d'or, et il doit être luimême capable de soutenir une femme allaitante. Il doit être techniquement compétent.

• Avant l'accouchement (idéalement pendant les consultations prénatales):

  • Examen des seins: mamelon inversé, quoi faire ?

  • Discussion informelle sur les intentions de la femme, allaiter oui ou non ? pourquoi pas ?

  • Information technique: donner le colostrum; mettre l'enfant au sein immédiatement après la naissance (dans les minutes qui suivent); donner les deux seins à chaque tétée, mais veiller à ce qu'un sein soit vidé avant de commencer l'autre; mère et enfant doivent être confortablement installés; nourrir à la demande, fréquemment.

  • Contacts avec des femmes qui allaitent ou qui ont déjà allaité; avoir vu une mère allaiter est le meilleur facteur de motivation et de confiance.

• Après l'accouchement.

  • Ne pas séparer mère et enfant après l'accouchement et veiller à ce que l'enfant soit à portée de la mère.

  • Les aspects techniques sont très importants: que faire avec des seins engorgés, des crevasses du mamelon, des mastites, des abcès ?

  • Le soutien psychologique: le plus souvent, les femmes ont peur de ne pas avoir assez de lait, car il s'écoule quelques jours avant que la production ne soit à son plein rendement, recommander repos et donner des boissons abondantes; veiller à détecter d'éventuels problèmes psychologiques qui “bloquent” la mère. Il n'y a personne qui n'ait pas assez de lait.

  • Les premiers jours sont les plus difficiles.

4.1.1.3. Promotion au niveau communautaire

• Organisation des hôpitaux: interdiction de l'utilisation de lait en poudre, pas de séparation mère enfant, pas de distribution de biberons ni de laits artificiels.

• Formation des professionnels médicaux.

• Mesures législatives pour la protection de la femme allaitante: repos après accouchement, possibilité d'allaiter les enfants au travail, etc.

• Certains pays ont interdit toute vente libre de lait en poudre, ou même de biberons (Papouasie-Nouvelle Guinée).

4.1.1.4. Quelques questions importantes

• Jusqu'à quel âge l'allaitement est-il suffisant pour un enfant ?
  Un nouveau né peut être exclusivement nourri au lait maternel jusqu'à l'âge de six mois à condition que la mère soit en bonne santé et qu'elle mange et boive suffisamment. Il est conseillé de continuer l'allaitement au-delà de six mois et d'introduire d'autres aliments à partir de cet âge.

• Dans quelles conditions doit-on arrêter l'allaitement ?
  En principe: Jamais. Sauf si la mère est gravement malade et incapable d'assurer les soins de son enfant, ou lorsqu'il y a un danger pour l'enfant comme lors d'une psychose postnatale de la mère. Même quand la mère est tuberculeuse, il faut continuer l'allaitement, il suffit de traiter la maman et vacciner l'enfant au BCG.

• Est-ce que l'état nutritionnel de la mère se reflète dans la production du lait ?
  Non, sauf dans les cas où la maman souffre de malnutrition sévère. Il est alors préférable d'améliorer l'état nutritionnel de la mère, plutôt que d'introduire un allaitement artificiel ou un sevrage précoce.

• Jusqu'à quel âge faut-il allaiter un enfant ?
  Il n'y a pas de règle à ce sujet. Il faut allaiter l'enfant aussi longtemps que possible.

4.1.2. Alimentation du jeune enfant

4.1.2.1. Le sevrage

Le sevrage ne signifie pas arrêt de l'allaitement au sein, mais l'introduction progressive d'aliments autres que le lait maternel.

4.1.2.2. Les problèmes liés au sevrage

La période de sevrage peut être dangereuse pour le nourrisson, car c'est durant cette période que les principales maladies nutritionnelles infantiles s'instaurent (marasme, Kawashiorkor, etc.). L'état de santé des enfants déjà malnutris peut s'aggraver durant le sevrage. Une mauvaise alimentation à ce moment agit négativement sur la croissance normale de l'enfant et cela s'observe sur la fiche de croissance soit par un gain pondéral insuffisant, soit par une perte de poids.

L'enfant en âge d'être sevré a un petit estomac, mais a besoin d'une grande variété d'aliments pour sa croissance et son activité. L'on devrait lui assurer une alimentation suffisante:

• des repas très fréquents,

• des aliments à forte concentration de nutriments,

• des aliments de consistance molle et faciles à mâcher et à avaler. Ces enfants ont besoin d'un assortiment d'aliments spécialement conçus à leur intention tout en respectant les règles d'hygiène.

4.1.2.3. La conduite du sevrage

A partir de 6 mois, le lait maternel n'arrive plus à satisfaire quantitativement et qualitativement les besoins nutritionnels de l'enfant. A partir de cet âge, le nourrisson est prêt à accepter d'autres aliments, liquides ou semi - solides, en complément du lait maternel. La langue ne refoule plus automatiquement les aliments solides hors de la bouche. L'estomac se met également à mieux digérer ces aliments. Il est donc clair que durant cette période, l'enfant se prépare à une alimentation plus consistante.

Une introduction précoce peut entraîner une indigestion, un problème d'hygiène provoquant des gastro-entérites, des infections et donc une malnutrition.

Une introduction tardive peut entraîner une sous-alimentation, d'où la baisse et l'arrêt de la croissance.

4.1.2.4. Les aliments de sevrage

Pour les enfants en âge de sevrage, le mieux serait d'utiliser les aliments locaux disponibles, plutôt que des aliments importés ou fabriqués industriellement. Ces aliments doivent être culturellement acceptés, accessibles, préparés avec des ustensiles propres. La préparation doit exiger le moins d'énergie et le moins de temps possible.

En Guinée, la plupart des aliments locaux disponibles peuvent être utilisés pour le sevrage (céréales, tubercules mélangés avec des corps gras, légumineuses, légumes et fruit). Il est donc important de savoir comment ces aliments doivent être associés et transformés pour quils gardent:

• une bonne valeur nutritive,

• une bonne digestibilite,

• une viscosité et un volume réduit (pas trop épais)

• une fraîcheur et une propreté adéquates.

Pour l'association des aliments, il est important de prendre en compte le principe de la supplémentation qui consiste à prendre un aliment de base auquel on ajoute d'autres aliments pour améliorer la teneur en nutriments.

Rappelons que ces aliments ne remplacent pas durant cette période le lait maternel; ils sont un complément. Ils répondent aux besoins de croissance de l'enfant et l'aident à développer son aptitude à manger de nouveaux aliments. Par conséquent, l'allaitement au sein est nécessaire et devra être prolongé le plus longtemps possible. Le sevrage doit se faire graduellement. Il faut aussi une transition dans la consistance des aliments c'est-à-dire allant des aliments liquides, puis semi-liquides aux aliments solides.

Au niveau de la transformation de ces aliments, il faut se dire que la plupart des procédés traditionnels ont pour objet de raffiner les aliments pour améliorer:

• leurs qualités organoleptiques (goût, odeur, aspect…),

• leur digestibilité,

• leur valeur nutritionnelle.

Cette opération est indispensable pour l'alimentation des nourrissons à cause de l'immaturité de leur estomac.

En conclusion, le sevrage qui est un passage progressif de l'allaitement maternel à l'alimentation familiale n'est pas une fin en soit car l'enfant doit continuer à bénéficier d'une alimentation saine, suffisante, équilibrée et variée, ainsi que des soins appropriés.

Les deux fiches présentées ci-après nous décrivent le mode d'alimentation de l'enfant de 6 à 12 mois et celui de l'enfant de 12 à 24 mois.

FICHE N^o 1: ALIMENTATION DE SEVRAGE DE L'ENFANT DE 6 À 12 MOIS¹

La présente fiche a pour objet de présenter des recettes à faible coût et facilement accessibles à la mère de famille pour remédier aux insuffisances d'un sevrage mal conduit.

Préparation des ingrédients

L'aliment de base des recettes est constitué par du fonio ou du riz préparé sous forme de farine. La technologie d'obtention des farines est la méthode traditionnelle à savoir décorticage, vannage, lavage, trempage, mouture. Les farines sont séchées au soleil puis conservées sous voile pour empêcher leur détérioration par des micro-organismes et particulièrement les moisissures qui contaminent les farines encore humides.

Le complément protéique est apporté par de la viande de boeuf, de la farine de poisson, du lait caillé ou des haricots entiers.

Dosage

Il est généralement admis que le repas lacté apporte au nourrisson de 6 à 12 mois, 670 kcal/jour alors que ses besoins varient de 1150 à 1300 kcal/jour. Les calories manquantes peuvent être apportées par des repas complémentaires dont il est proposé huit variantes différentes suivant les disponibilités locales. Le nombre de repas est à adapter en fonction de l'appétit et de la taille du nourrisson. Il est recommandé 3 repas pour les nourrissons de 6 à 9 mois et 4 repas pour les nourrissons de 9 à 12 mois. Il est proposé huit variantes différentes équivalentes pour ces repas, suivant les disponibilités locales:

Préparation des bouillies de céréales

Pour préparer la bouillie, il suffit de délayer dans un peu d'eau les quantités de farine indiquées dans le tableau (deux ou deux cuillerées et demie). Ensuite, faire bouillir 150 ml d'eau dans une casserole, rajouter la farine délayée dans l'eau bouillante et remuer jusqu'à l'obtention d'une bouillie cuite (paapu).

¹ F.B. BAH et A.BAH, Diplômés de la Faculté des Sciences de Conakry, maîtrise es sciences, option biochimie.

Préparation du repas

• Céréales (fonio ou riz) + viande: faire bouillir jusqu'à cuisson la quantité de viande indiquée dans le tableau, triturer le morceau, le remettre dans la casserole sans jeter l'eau utilisée pour la cuisson, rajouter un peu d'eau pour atteindre un volume de 150 ml de liquide et faire bouillir. A l'ébullition, ajouter la quantité de farine indiquée dans le tableau, remuer jusqu'à l'obtention d'un mélange onctueux, saler et le repas du bébé est prêt.

• Céréales (fonio ou riz) + poisson: faire boullir de l'eau dans une casserole, mettre le poisson préalablement séché et moulu, remuer quelques minutes et rajouter la farine. Rémuer constamment jusqu'à l'obtention d'un mélange onctueux. Le repas est prêt.

• Céréales (fonio ou riz) + lait: mélanger directement la quantité de lait indiquée dans le tableau avec la bouillie préalablement préparée. Faire revenir en quelques minutes à feu doux et le repas est prêt.

• Céréales (fonio ou riz) + haricot: faire cuire à point la quantité de haricot indiquée dans le tableau avec la bouillie préalablement préparée. Faire revenir en quelques minutes à feu doux et le repas est prêt.

Recommandations supplémentaires

Il est déconseillé d'ajouter du sucre dans ces mélanges puisque les farines (fonio et riz) sont très riches en amidon, qui est lui-même déjà un sucre (glucide);

Les autres éléments nutritifs de la ration (minéraux, vitamines) sont obtenus dans les fruits et légumes auxquels les mères doivent habituer les nourrissons dès l'âge de six mois.

Les quantités figurant dans le tableau ont été volontairement majorées par rapport aux besoins théoriques pour tenir compte des pertes enregistrées au moment de la préparation de repas.

Équivalences linguistiques

FICHE N^o 2:

Aliment de sevrage de l'enfant de 12 à 24 mois ²

Comme lors de la préparation de la fiche relative aux aliments de sevrage pour la tranche d'âge de 6 à 12 mois, nous savons que le lait maternel à un certain âge ne suffit plus pour la couverture des besoins nutritionnels du nourrisson, notamment pour les besoins protéino-énergétiques. C'est dans cette optique que l'usage des aliments supplémentaires est recommandé dès l'âge de 6 mois. Et ceci, progressivement selon le poids et l'âge, doit correspondre à une quantité bien déterminée de protéines et d'énergie selon les recommandations des organismes spécialisés ou selon la législation nutritionnelle des différents pays.

Nous attirons l'attention des mères de famille sur le fait que toute défaillance nutritionnelle en bas âge implique dans la plupart des cas une pathologie irréversible allant jusqu'à une défaillance mentale ou la mort prématurée.

Cette fiche a donc pour objectif de présenter des recettes économiques et facilement accessibles à la mère, et ce pour toutes les localités du pays, pour remédier aux insuffisances d'un sevrage mal conduit.

Choix des aliments

Les aliments de base sont constitués par les céréales (fonio, riz, maïs) préparées sous forme de farine. La technologie d'obtention et la conservation des farines sont les mêmes que celle de la fiche des 6–12 mois.

Le complément protéique est apporté par le lait, l'arachide, le haricot, le poisson et la viande. Le complément énergétique est apporté par le sucre et l'huile végétale.

Dosage

Nous avons calculé les quantités d'aliments par repas pouvant satisfaire approximativement les besoins protéiques et énergétiques des enfants âgés de 12 à 24 mois.

Chaque repas proposé se donne aux enfants à raison de 4 fois par jour pour la tranche d'âge de 12 à 18 mois, et 5 fois par jour pour la tranche d'âge de 19 à 24 mois. Si cette proportion est respectée, toutes les chances sont offertes pour éviter une malnutrition.

¹ F.B. BAH et A.BAH, Diplômés de la faculté des Sciences de Conakry, maîtrise es sciences, option biochimie.

Dans le tableau qui suit, nous présentons six variantes de repas, avec les proportions d'aliments à respecter lors de la préparation:

Préparation des bouillies de céréales

Pour préparer la bouillie, il suffit de délayer dans un verre contenant un peu d'eau (environ 50ml) les quantités de farine indiquées dans le tableau, ensuite, faire bouillir 150 ml d'eau dans une casserole, rajouter la farine délayée dans l'eau bouillante et remuer jusqu'à l'obtention d'une bouillie cuite, c'est ce qu'on appelle «paapu».

Préparation des repas

1. Céréales (riz, fonio ou maïs) + arachides + lait + sucre: prendre la quantité d'arachides indiquée, préalablement séparées de leur peau (qui est censée contenir des substances indigestes) par un léger chauffage ou par séparation mécanique, les triturer au mortier à pilon ou avec un pulvériseur mécanique, mettre les fins morceaux qui résultent de l'opération dans une casserole d'eau bouillante contenant 150 ml d'eau; laisser cuire complètement tout en remuant pour empêcher la mousse de déborder; y rajouter la bouillie de céréales (riz, fonio ou maïs) obtenue comme indiqué précédement; continuer la cuisson jusqu'à l'obtention d'un mélange onctueux; ajouter la quantité de sucre indiquée et laisser mijoter à feu doux; refroidir la préparation et y rajouter le lait selon la quantité indiquée au tableau. Le repas est prêt.

2. Céréales (riz ou fonio) + haricots + poisson + huile végétale: faire cuire à point la quantité de haricots indiquée dans le tableau; les égoutter, les triturer et procéder au mélange avec la bouillie préalablement préparée dans 150 ml d'eau. Porter le mélange au feu et rajouter la quantité de poisson indiquée (farine de poisson). Remuer pour homogénéiser, puis ajouter la quantité d'huile végétale indiquée. Le repas se sert après refroidissement à température modérée.

3. Céréales (riz) + haricots + lait + sucre: comme précédemment, après la cuisson de la quantité indiquée de haricots, procéder au mélange avec la bouillie de céréales; ajouter la quantité de sucre indiquée et laisser mijoter à feu doux tout en remuant le mélange, puis laisser refroidir et y ajouter le lait. On peut servir le repas.

Recommandations supplémentaires

1. Les autres éléments nutritifs (vitamines et sels minéraux) doivent obligatoirement être fournis par les fruits et les légumes, puisque la croissance normale implique un équilibre dans l'apport entre micro et macro-nutriments. Les mères de famille doivent, dès l'âge de 6 mois, commencer à servir des jus d'orange, de citron, de carotte entre autres pour prévenir la carence vitaminique (rachitisme, avitaminose A).

2. En ce qui concerne les recettes comprenant l'arachide, nous attirons l'attention des usagers sur l'utilisation de graines bien saines. En cas de doute sur la qualité des graines, éliminer complètement les arachides suspectes, sinon on risque d' intoxiquer les enfants par des arachides pourries censées contenir un poison violent (aflatoxine) produit par une moisissure qui se développe sur les graines mal séchées.

3. L'huile végéale peut être de l'huile de palme ou de l'huile d'arachide.

Équivalences linguistiques

4.1.3. Alimentation de la femme enceinte et de la femme allaitante

4.1.3.1. Alimentation de la femme enceinte

Les besoins alimentaires d'une femme enceinte sont particulièrement importants, car elle élabore dans son corps les tissus et les organes d'un nouvel être humain. Une partie des aliments absorbés doit servir à construire le corps de l'enfant et l'autre partie à couvrir ses propres besoins (construction, protection, besoins énergétiques).

Il faut cependant faire attention que son poids n'augmente pas de plus de 10 kg au cours de la grossesse, car elle risque d'avoir un accouchement difficile. Il ne faudrait pourtant pas qu'elle se livre à des restrictions alimentaires surtout dans les derniers mois de la grossesse de peur d'avoir mal en accouchant d'un gros bébé. Les restrictions aussi bien quantitatives que qualitatives sont néfastes pour la santé de la mère et troublent la croissance de l'enfant.

Il est à peu près certain que les avortements spontanés et les morts-nés sont plus fréquents chez les femmes mal nourries que chez celles qui jouissent d'un régime alimentaire équilibré. Le poids de l'enfant à la naissance peut être influencé par l'état nutritionnel de la mère. Lorsque la mère est sous alimentée, on doit s'attendre à un poids faible chez le nouveau-né.

Les besoins caloriques d'une femme enceinte pour les trois premiers mois s'élèvent à 150 Kcal par jour et 350 Kcal par jour pendant les deux derniers trimestres.

Les besoins protidiques augmentent de 20 g de plus par jour (lait, viande, poisson). Pendant la grosesse, il faut éviter de donner assez de lipides (accumulation de graisses).

En conclusion, il faut signaler qu'il est important pour le dépistage d'éventuelles anomalies (anémies, fatigue, etc.) que la femme en grossesse soit suivie en consultation prénatale: ce sera là l'occasion d'attirer l'attention sur l'intérêt des conseils diététiques pratiques, en tenant compte des ressources alimentaires locales et des moyens dont dipose le ménage.

4.1.3.2. Alimentation de la femme allaitante

Les pertes de sang dues à l'accouchement devront être compensées par la suite par une alimentation riche en aliments constructeurs (protéines) et en aliments protecteurs (fer, vitamines).

Outre les exigences normales d'une femme, la mère qui allaite a besoin d'un supplément de nourriture pour la fabrication du lait. Elle a particulièrement besoin d'aliments riches en calcium.

Pendant la lactation, les besoins énergétiques de la femme allaittante augmentent de 30% par rapport à la femme normale: ce qui fait une augmentation de 40 g de protéines par jour.

Tout comme la femme en grossesse, les consultations postnatales sont nécessaires après l'accouchement pour le dépistage d'une éventuelle anémie. Les conseils diététiques sont indispensables tant pour l'alimentation de la femme allaitante que pour son enfant. Elle devra consommer des protéines que celles-ci soient d'origine animale ou végétale et des fruits et légumes. Ajoutons que pendant qu'elle allaite une femme doit boire beaucoup.

4.2. AUTRES MENSURES FAVORABLES A LA NUTRITION

4.2.1. Accès àl'eau potable

Des progrès impressionnants ont été réalisés ces dernières années pour offrir aux populations, surtout en milieu rural, des points d'eau (forages, puits de grands diamètres, aménagements de sources).

Peu de villes sont dotées d'un système de distribution d'eau. Par contre, 78% des citadins ont accès à une borne fontaine et 24% aux facilités d'assainissement (latrines installées). A Conakry, ville anarchique où l'approvisionnement en eau et l'assainissement sont problématiques, surtout durant la saison des pluies, 90% des ménages avaient des niveaux trop élèvés de coliformes dans les récipients de stockage d'eau. (ENCOMEC 1992)

Il manque en effet, une politique sous sectorielle bien définie dans le domaine de l'assainissement urbain, surtout en ce qui concerne son intégration aux structures d'approvisionnement en eau et d'évacuation des eaux usées.

Les objectifs pour la décenie sont:

• atteindre un taux d'accès à l'eau potable de 10 litres/homme/jour pour l'ensemble de la population rurale, ce qui nécessitera l'aménagement de 800 points d'eau par an;

• atteindre en milieu urbain un taux d'accès à l'eau potable de 100% (50 litres/homme/ jour à Conakry et 30 litres/homme/jour pour les autres centres urbains);

• permettre l'accès de 40% des ruraux et de 80% des citadins à des structures adéquates d'évacuation des excrétats, y compris l'évacuation des eaux pluviales et des eaux usées;

• assurer l'éducation pour la santé et l'hygiène du milieu tant dans les campagnes que dans les villes;

• éradiquer la dracunculose (ver de Guinée).

  Cette politique d'amélioration de l'accès à l'eau potable concourt à la promotion de la nutrition. En effet, elle réduit les risques de maladies diarrhéiques, qui ont un effet direct et indirect sur l'état nutritionnel de l'enfant.

4.2.2. Amélioration de la couverture sanitaire

La couverture vaccinale ainsi que le traitement et la prévention des infections locales sont des éléments d'une bonne promotion de la nutrition.

En Guinée, les statistiques vaccinales publiées en juiller 1990 montraient que le taux de couverture des enfants contre les six maladies immunisantes était de 33%. En 1993, une nouvelle évaluation estimait ce taux à 55%, ce qui dénote une amélioration graduelle de la couverture vaccinale.

L'objectif de la décennie du programme national d'action est d'atteindre 80%, d'éradiquer la polio et de réduire le nombre de cas de rougeole par an de 90% pour les enfants de moins d'un an. Le tétanos devrait être éradiqué d'ici 1995.

Ces buts sont réalisables, au regard des efforts prévus, des améliorations dans les stratégies avancées, des connaissances sanitaires des populations et de leur participation au programme; Compte tenu de l'influence que l'état de santé de l'enfant exerce sur son état nutritionnel, toute mesure visant à améliorer la couverture sanitaire a des effets positifs sur l'état nutritionnel.

4.2.3. Promotion de la culture vivrière

Dans le cadre de la promotion de la nutrition en République de Guinée, les produits vivriers occupent une place de choix. Cependant, leur production est loin de couvrir les besoins alimentaires du pays, malgré l'étendue des superficies exploitées d'année en année. La faiblesse de la production est due à un certain nombre de facteurs, au rang desquels il faut citer:

• la méconnaissance des techniques améliorées de production;

• la mauvaise utilisation des superficies cultivables;

• la mauvaise planification du temps et de l'utilisation des moyens de production;

• le manque de main d'oeuvre familiale, dû, le plus souvent, à l'exode rural;

• le méconnaissance des variétés de matériel végétal;

• le problème de l'élimination des plantes non désirables;

• le problème de la fertilité des sols.

Trouver la solution à ces problèmes agricoles, c'est promouvoir le développement en milieu rural.

Dans ce cadre de la promotion des cultures vivrières, il conviendrait:

• de développer le complexe «bas-fond» par des aménagements hydro-agricoles, ce qui éviterait le nomadisme agricole;

• de développer les compostières pour résoudre le problème de la fertilisation des superficies cultivables;

• d'initier les agriculteurs à la préparation et à l'utilisation du fumier et des engrais organiques;

• d'aider les agriculteurs à sélectionner le matériel végétal pouvant permettre deux récoltes par an;

• d'apprendre aux agriculteurs le principe de la rotation des cultures;

• de promouvoir la pratique de la planification de la production en fonction de la main d'oeuvre disponible;

• d'apprendre aux agriculteurs à conserver les céréales;

• de les sensibiliser à la protection de l'environnement et à la lutte contre les feux de brousse.

4.2.4. Promotion des activités génératrices de revenus

Longtemps marginalisée, la femme rurale joue un rôle très important dans l'économie du foyer;

• elle s'occupe des travaux du ménage, se levant la première et se couchant la dernière;

• elle gère le grenier familial;

• elle est chargée d'améliorer la qualité du repas;

• etc.

Si l'on veut promouvoir la nutrition de la famille, il est important d'accroître le revenu dont disposent les femmes. Pour cela, il faut les aider à mener des activités génératrices de revenus.

Que peuvent-elles faire?

Une première activité possible est le maraîchage ou l'élevage. Il permet aux femmes non seulement d'accroitre leurs revenus, mais encore d'améliorer la qualité des repas familiaux.

Elles peuvent aussi pratiquer des activités de transformation:

• poterie

• teinture

• saponification

• extraction d' huile

• tricotage

• tissage

• fabrication de nasses (petits paniers).

Un troisième type d'activité réside dans les activités des groupements à vocation d'épargne:

• tontines

• banques de produits agricoles.

Enfin, les femmes peuvent gérer ensemble l'exploitation de champs collectifs ou effectuer ensemble des prestations de services de toute nature.

Toutes ces activités ont un point commun: elles renforcent le pouvoir d'achat des femmes et, par là, leur capacité d'améliorer les repas de la famille.

EXERCICE N^o 6 PROMOUVOIR L'ALIMENTATION DU NOURRISSON¹.

¹ Dossiers d'apprentissage nutrition, Genève, OMS, 1990.

EXERCICE N^o 7: PROMOUVOIR L'ALIMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE².

² Dossiers d'apprentissage nutrition, Genève, OMS, 1990

EXERCICE N^o 8

Dans votre localité, de nombreuses activités concourent à une promotion de la nutrition des populations. Listez-les et identifiez les services ou les associations ou les agents responsables de ces activités.