Secrétariat de la Convention de Rotterdam sur la procédure de consentement préalable en connaissance de cause applicable à certains produits chimiques et pesticides dangereux qui font l’objet d’un commerce international
Présentation du formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses - accidents de santé humaine
Le formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses est constitué de 3 sections:
L’introduction: le texte est sensé fournir l’information de fond concernant la Convention de Rotterdam et expliquer la manière dont l’information collectée dans le formulaire et envoyée au Secrétariat par l’autorité nationale désignée sera utilisée.
La partie A: est destinée à être complétée par l’autorité nationale désignée, une fois qu’il/elle aura reçu la partie B remplie en provenance du terrain. La partie A reflète les informations requises par la Convention (partie 1 de l’Annexe IV). Il existe des redondances entre les parties A et B du formulaire, en particulier concernant l’identité du produit. Ces répétitions permettront à l’autorité nationale désignée d’utiliser la partie A du formulaire en y attachant plusieurs rapports d’incident détaillés pour la même formulation pesticide.
La partie B: peut être remplie par toute personne compétente. Elle a été conçue pour présenter "dans les détails, les incidents liés à la formulation considérée, y compris leurs conséquences néfastes et la manière dont la formulation a été utilisée "(première partie de l’Annexe IV de la Convention, paragraphe g). Le formulaire a été bâti autour de ces aspects; il consiste en une série de questions fermées ou checklist, qui comprend l’information de base demandée, avec la possibilité d’inclure des informations supplémentaires quand cela est possible.
FORMULAIRE DE RAPPORT SUR LES PRÉPARATIONS PESTICIDES EXTRÊMEMENT DANGEREUSES-ACCIDENTS DE SANTÉ HUMAINE
Objectif du formulaire
Le formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses a été conçu pour faciliter l’identification de préparations susceptibles d’être incluses dans la Convention de Rotterdam. Grâce à la Convention, les pays importateurs disposent d’un mécanisme leur permettant de décider s’ils souhaitent continuer à importer ces préparations pesticides et de s’assurer du respect de ces décisions par les pays exportateurs.
La Convention de Rotterdam
La Convention de Rotterdam sur la procédure de consentement préalable en connaissance de cause(PIC) applicable à certains produits chimiques et pesticides dangereux qui font l’objet d’un commerce international a pour but d’encourager le partage des responsabilités et la coopération entre pays importateurs et exportateurs dans le commerce international de certains produits chimiques dangereux. Les pays ont le pouvoir de décider quels produits chimiques ils veulent importer et quels produits chimiques exclure en l’absence d’une gestion sûre de ces produits. La Convention pré voit que les pays en développement et en transition économique, qui subissent des dommages liés à certaines préparations pesticides dans les conditions d’utilisation, ont la possibilité d’identifier ces préparations comme candidates à inclusion dans la Convention. De plus amples informations sur la Convention de Rotterdam peuvent être obtenues à l’adresse: www.pic.int
Le formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses
Ce formulaire consiste en 2 parties: partie A et partie B. La partie A (formulaire de transmission) doit être utilisée par l’autorité nationale désignée (AND) pour transmettre un rapport d’incident au Secrétariat. La partie B (formulaire de rapport d’incident sur les formulations pesticides) à été développée en tenant compte des informations requises par la Convention, à savoir une description claire des incidents liés à l’utilisation de la formulation pesticide dangereuse, les effets néfastes observés ainsi que la manière dont la formulation a été utilisée. La partie B du formulaire consiste en une série de questions fermée souche checklist qui comprend l’information de base demandée avec la possibilité d’ajouter des informations supplémentaires quand ce la est possible. Cette dé marche est complètement compatible avec d’autres programmes qui collecte des informations quantitatives sur les intoxications du es aux pesticides conçus pour des études épidémiologique sou pour des programmes nationaux étudiant les effets náfastes liés à l’utilisation des pesticides. Ce formulaire a été préparé de telle sorte qu’il soit largement utilisé parles pays, les agences d’aide au développement, les organisations intergouvernemental es et non gouvernementale, etc. Lors de leurs études sur l’utilisation des pesticides. Si d’autres formulaires circulent sur le terrain, ils peuvent également être utilisés pour la préparation d’un rapport au Secrétariat pour vu qu’ils contiennent les informations requises par la Convention (parties 1 et 3 de l’Annexe IV) et soient envoyés par l’intermédiaire de l’autorité nationale désignée, qui adjoindra la partie A complétée. Il existe des redondances entre les parties A et B du formulaires, en particulier concernant l’identité du produit. Ces répétitions permettront à l’autorité nationale désignée d’utiliser la partie A du formulaire en y attachant plusieurs rapports d’incident détaillés (partie B)pour la même préparation pesticide.
Transmission du formulaire
Une fois que la partie B Formulaire de rapport d’incident a été complétée sur la base de l’information disponible, cette partie B doit être envoyée à l’AND. L’AND doit finaliser la proposition en complétant la partie A Formulaire de transmission et en voyer le document complet au Secrétariat. Le Secrétariat collectera d’autres informations concernant les propriétés physico-chimiques et toxicologiques de la préparation pesticide, des informations sur des incidents liés à la préparation dans d’autres pays, l’existence de restrictions d’utilisation ou d’application dans d’autres pays et en fin les évaluations de risques et/ou dangers si celles-ci existent. Toutes ces informations seront en suite examiné es parle Comité d’étude des produits chimiques (CRC). Ce Comité décidera de recommander ou non l’inclusion de la formulation pesticide dans la procédure PIC.
Votre contribution pour la mi se en œuvre de ce formulaire et pour l’identification de préparations pesticides dangereuses posant des problèmes dans les conditions d’utilisation est vivement souhaité e. Si vous avez des questions ou des commentaires sur la mise en œuvre de ce formulaire, n’hésitez pas à contacter le Secrétariat à l’adresse mentionnée ci-après.
| Secrétariat de la Convention de Rotterdam Service de la protection des plantes Division de la production végétale et de la protection des plantes FAO Viale delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italie Téléphone: (+39 06) 5705 3441 Télécopieur: (+39 06) 5705 6347 Adresse électronique: [email protected] |
ou | Secrétariat de la Convention de Rotterdam PNUE Produits chimiques 11-13, Chemin des Anémones CH - 1219 Châtelaine, Genève, Suisse Téléphone: (+41 22) 917 8183 Télécopieur: (+41 22) 797 3460 Adresse électronique: [email protected] |
PARTIE A - FORMULAIRE DE TRANSMISSION - AUTORITÉ NATIONALE DÉSIGNÉE (AND)
Information à fournir par l’Autorité Nationale Désignée
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1 |
Nom de la préparation:.............................................................................................................. |
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2 |
Type de préparation: (par exemple EC, WP, DP, GR, TB)....................................................... |
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3 |
Appellations commerciales et noms des fabricants, si possible:.............................................. |
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4 |
Nom du (des) produit(s) actif(s) dans la préparation:............................................................... |
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5 |
Dosage des produits actifs dans la préparation:......................... (% concentration).................. |
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6 |
Joindre une copie de(s) l’étiquette(s) dans la mesure du possible (ou décrire les aspects des de l’étiquette: langue, etc.). |
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7 |
Modes d’utilisation courants et attestés de la préparation dans le pays - |
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(ces informations devraient être présentées sur une feuille jointe) |
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8 |
Description claire des incidents liés à la préparation considérée, incluant les effets néfastes et la manière dont la préparation a été utilisée (par exemple la Partie B: Formulaire de rapport d’incident par les pesticides identifie le niveau de détail demandé). D’autres format de rapport encours d’utilisation dans le pays peuvent aussi servir, dans la mesure où ils contiennent une information comparable. |
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9 |
Mesures réglementaires, administratives ou autres, prises ou devant être prises par le pays à la suite de ces incidents. |
Date, signature de l’AND et cachet officiel:...................................................................................
VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ À:
| Secrétariat de la Convention de Rotterdam Service de la protection des plantes Division de la production végétale et de la protection des plantes FAO Viale delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italie Téléphone: (+39 06) 5705 3441 Télécopieur: (+39 06) 5705 6347 Adresse électronique: [email protected] |
ou | Secrétariat de la Convention de Rotterdam PNUE Produits chimiques 11-13, Chemin des Anémones CH - 1219 Châtelaine, Genève, Suisse Téléphone: (+41 22) 917 8183 Télécopieur: (+41 22) 797 3460 Adresse électronique: [email protected] |
PARTIE B - FORMULAIRE DE RAPPORT D’INCIDENT PAR LES PESTICIDES
Ce formulaire est à compléter pour chaque individu qui a été exposé dans l’incident.
Quant un incident implique plus d’une préparation, veuillez remplir la section I et la question 13 pour chaque préparation
I. IDENTITÉ DU PRODUIT: Quelle préparation était utilisée quand l’incident est survenu?
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1. |
Nom de la préparation: ..................................................................................................... |
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2. |
Type de préparation (cocher la case correspondante): |
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3. |
Nom commercial et nom du fabricant, si possible: ................................................................ |
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4. |
Nom du(des) produit(s) actif(s) contenu(s) dans la préparation: ........................................ |
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5. |
Quantité relative de chaque matière active dans la préparation (% concentration, g/l, etc.): ............................................................................................................................................ |
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6. |
Joindre une copie de(s) l’étiquette(s) si possible ...................................................................... |
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II. DESCRIPTION DE L’INCIDENT: Comment la préparation était-elle utilisée? |
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7. |
Date de l‘incident:................................................................................ |
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8. |
Lieu de l‘incident: |
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9. |
Personne exposée (l’identité devrait être vérifiée et enregistrée avant l’envoi du formulaire) |
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Sexe: |
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Si âge inconnu, précisez: |
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10. |
Activité au moment de l’exposition (cochez une ou plusieurs cases): |
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11. |
Port de vêtement de protection pendant l’application: |
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Si non, veuillez expliquer les raisons:.......................................................... |
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Si oui, veuillez décrire: |
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12. |
Informations sur la manière dont le produit a été utilisé: |
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(a) Lieu de l’exposition/incident (champ, jardin, serre, maison, etc.):..................................... |
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(b) Liste des animaux/cultures ou produits entreposés traités:............................................... |
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(c) Méthode d’application (comment le produit était-il utilisé e.g. à la main, au seau et à la brosse, injection dans le sol, épandage (pulvérisateur à dos, pulvérisateur tracté), goutte-à-goutte, application aérienne (hélicoptère, avion etc.)): |
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(d) Dose utilisée/concentration (ou quantité de pesticide utilisée):......................................... |
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(e) Durée de l‘exposition: |
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13. |
Dans le cas où plus d’une préparation pesticide étaient utilisées en même temps, veuillez répondre aux points i) à iv) ci-dessous pour chaque préparation (voir aussi partie B, point I, Identité du produit) |
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i) Le pesticide était-il dans son récipient d’origine? |
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ii) L’étiquette était-elle visible? |
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Si oui, l’individu exposé était-il en mesure de lire et comprendre |
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iii) Est-ce que l’étiquette comprenait l’utilisation qui a été faite du produit? |
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Si non, veuillez décrire en quoi l’utilisation faite du produit diffère de celle recommandée sur l’étiquette (utiliser une page supplémentaire si nécessaire): |
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iv) L’incident reporté est-il typique de la manière dont la préparation est généralement utilisée? |
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14. |
Conditions climatiques dans lesquelles l’incident s’est produit: (ex.: température, humidité relative)............................................................................................................. |
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15. |
Y avait-il d’autres personnes impliquées dans le même incident? |
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16. |
Veuillez préciser les autres détails importants (une feuille séparée peut être jointe) dans la description de l’incident, la manière dont la formulation était utilisée, et en quoi l’utilisation décrite reflète les modes d’utilisation courants et attestés de cette préparation (une feuille séparée peut être jointe). |
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III. DESCRIPTION DES EFFETS NÉFASTES: |
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17. |
Réaction de la personne (cocher une ou plusieurs cases): |
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18. |
Voies d’exposition (cocher la(les) voie(s) principale(s)): |
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19. |
Combien de temps après la dernière utilisation de la préparation les effets néfastes ont-ils été observés? |
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IV. TRAITEMENT: |
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20. |
Traitement administré: |
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Hospitalisation: |
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21. |
Ajouter toute information nécessaire concernant le traitement administré, y compris l’intervention médicale/les premiers secours/l’hospitalisation ou les pratiques locales, etc. (une feuille séparée peut être jointe) |
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V. RAPPORT/COMMUNICATION: |
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22. |
Date de la collecte des données/de la consultation:............................................................ |
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23. |
Nom et adresse de l’enquêteur:............................................................................................. |
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24. |
Catégorie de l’enquêteur: |
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Si "non médical", veuillez préciser la catégorie (applicateur, formulateur, vendeur, vulgarisateur, superviseur, etc.):.......................................................................... |
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25. |
Coordonnées au cas où de plus amples informations seraient nécessaires:................... |
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Téléphone:.................................................... |
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Télécopieur................................................ Adresse électronique................................................. |
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26. |
L’incident a-t-il été rapporté ailleurs?........................................ |
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Si oui, où:..................................................................................... |
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Veuillez transmettre ce formulaire à l’autorité nationale désignée de votre pays.
(Nom et adresse de l’AND)
Secrétariat de la Convention de Rotterdam sur la procédure de consentement préalable en connaissance de cause applicable à certains produits chimiques et pesticides dangereux qui font l’objet d’un commerce international
Présentation du formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses - accidents environnementaux
Le formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses est constitué de 3 sections:
L’introduction: le texte est sensé fournir l’information de fond concernant la Convention de Rotterdam et expliquer la manière dont l’information collectée dans le formulaire et envoyée au Secrétariat par l’autorité nationale désignée sera utilisée.
La partie A: est destinée à être complétée par l’autorité nationale désignée, une fois qu’il/elle aura reçu la partie B remplie en provenance du terrain. La partie A reflète les informations requises par la Convention (partie 1 de l’Annexe IV). Il existe des redondances entre les parties A et B du formulaires, en particulier concernant l’identité du produit. Ces répétitions permettront à l’autorité nationale désignée d’utiliser la partie A du formulaire en y attachant plusieurs rapports d’incident détaillés pour la même préparation pesticide.
La partie B: peut être remplie par toute personne compétente. Elle a été conçue pour présenter "dans les détails, les incidents liés à la formulation considérée, y compris leurs conséquences néfaste set la manière dont la formulation a été utilisée "(première partie de l’Annexe IV de la Convention, paragraphe g). Le formulaire a été bâti au tour de ces aspects; il consiste en une série de questions fermées ouche checklist, qui comprend l’information de base demandée, avec la possibilité d’inclure des informations supplémentaires quand cela est possible.
FORMULAIRE DE RAPPORT SUR LES PRÉPARATIONS PESTICIDES EXTRÊMEMENT DANGEREUSES - ACCIDENTS ENVIRONNEMENTAUX
INTRODUCTION
Objectif du formulaire
L’objectif du formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses accidents environnement aux est de faciliter l’identification des préparations présentant un danger pour l’environnement susceptibles d’être incluses dans la Convention de Rotterdam. Il existe un formulaire semblable pour signaler les accidents menaçant la santé humaine. Grâce à la Convention, les pays importateurs disposent d’un mécanisme leur permettant de décider s’ils souhaitent continuer à importer ces préparations pesticides et de s’assurer du respect de ces décisions par les pays exportateurs.
La Convention de Rotterdam
La Convention de Rotterdam sur la procédure de consentement préalable en connaissance de cause (PIC) applicable à certains produits chimiques et pesticides dangereux qui font l’objet d’un commerce international a pour but d’encourager le partage des responsabilités entre pays importateurs et exportateurs dans le domaine du commerce international de certains produits chimiques dangereux. Les pays importateurs sont a in si à même de déterminer les produits chimiques qu’ils souhait en t importer et ceux qu’ils souhaitent exclure, en raison de leur impossibilité à les gérer en toute sécurité. Des dispositions de la Convention prévoient la possibilité, pour les pays en développement et les pays en transition économique confrontés à des problèmes liés à des préparations pesticides dans les conditions d’utilisation, de proposer l’inscription de ces préparations dans la Convention. Pour de plus amples informations sur la Convention de Rotterdam, consulter le site Web à l’adresse suivante: www.pic.int.
Le formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses
Ce formulaire est composé de deux éléments: le formulaire de transmission (partie A) est destiné à l’autorité nationale désignée (AND), qui est chargée de l’utiliser pour transmettre le rapport d’accident environnemental (partie B -EIRF) au Secrétariat. Le formulaire de rapport sur les accidents environnementaux a été conçu en vue de respecter les exigences de la Convention en matière d’information: description détaillée des accidents environnement aux dé coulant de l’utilisation d’une préparation pesticide dangereuse, y compris les effets néfastes observés et le type d’utilisation de la préparation: La partie B est composée d’une série de questions orientée set de tableaux reprenant l’information de base recherchée, avec la possibilité d’ajouter des informations supplémentaires, le cas échéant. Même si les programmes de collecte de données quantitatives sur les accidents environnementaux peuvent ne pas être mis en œuvre dans de nombreux pays, il convient d’avoir recours au tant que possible aux programmes nationaux déjà établis pour signaler les accidents environnementaux. Le présent formulaire a été conçu de façon à pouvoir être utilisé par les pays, les organismes d’aide et les organisations intergouvernement a les et non gouvernementales pour signaler des accidents environnementaux liés à l’utilisation de pesticides extrêmement dangereux. Les autres formulaires en circulation peuvent également être utilisés pour préparer des rapports qui peuvent être soumis au Secrétariat par l’intermédiaire de l’autorité nationale désignée, en même temps que la partie A du formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses, à condition que ces formulaires contiennent les informations requises par la Convention (première et troisième parties de l’Annexe IV). Certaines informations requises dans les parties A et B du formulaire peuvent être redondantes. Ces répétition sont pour but d’aider les pays à regrouper leurs réponses en utilisant la partie A du formulaire pour signaler plusieurs accidents relatifs à la même préparation.
Accident environnemental: définition
Aux fins du présent formulaire, on entend par «accident environnemental» une contamination des terres, de l’eau ou de l’air par une préparation pesticide extrêmement dangereuse entraînant la dégradation momentanée ou permanente ou la destruction d’organismes non visés ou de proces sus biologiques,«dans les conditions dans les quelles la préparation est utilisée dans les pays en développement ou en transition économique» (Article 6). Dans cette définition, ne sont considérées comme des conditions d’utilisation ni les dispersions/fuites accidentelles, ni l’utilisation abusive intentionnelle d’une préparation pesticide extrêmement dangereuse. Parmi les accidents potentiels figurent les cas suivants:
empoisonnement d’oiseaux ayant absorbé des insecticides granulaires utilisés pour le traitement du sol. De tels accidents peuvent dériver de la méthode d’application (épandage à la volée au lieu d’une injection dans le sol) ou par le comportement des organismes non visés (par ex. en fouillant les granules);
empoisonnement d’organismes aquatiques en raison de la pollution d’un cours d’eau ou d’un étang. De tel s accidents peuvent survenir en cas de non-respect d’une zone tampon suffisante entre la zone traitée et le cours d’eau;
atteinte grave aux organismes non visés (par ex. les abeilles, les vers de terre, les insectes bénéfiques).
Transmission du formulaire
Une fois dûment remplie, la partie B (Formulaire de rapport d’accident environnemental) doit être envoyée à l’autorité nationale désignée, qui est chargée de coordonner la finalisation de la partie A (Formulaire de transmission) et d’envoyer le document complet au Secrétariat. Il incombe ensuite à ce dernier de recueillir des informations sur les propriétés physico-chimiques et écotoxicologiques de la préparation pesticide, les accidents environnementaux liés à la préparation dans d’autres pays, l’existence de restrictions ou de directives environnementales dans d’autres pays, ou les évaluations pertinentes, le cas échéant. L’ensemble des données recueillies est ensuite examiné par le Comité d’étude des produits chimiques, qui décide de recommander ou non l’inclusion de la préparation pesticide dans la Convention de Rotterdam.
Votre collaboration en complétant ce formulaire et votre contribution à l’identification de préparations pesticides extrêmement dangereuses posant problème pour l’environnement dans leurs conditions d’utilisation seront très appréciées. Pour toute question ou observation concernant ce formulaire, veuillez contacter le Secrétariat aux adresses suivantes:
| Secrétariat de la Convention de Rotterdam Service de la protection des plantes Division de la production végétale et de la protection des plantes FAO Viale delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italie Téléphone: (+39 06) 5705 3441 Télécopieur: (+39 06) 5705 6347 Adresse électronique: [email protected] |
ou | Secrétariat de la Convention de Rotterdam PNUE Produits chimiques 11-13, Chemin des Anémones Téléphone: (+41 22) 917 8183 CH - 1219 Châtelaine, Genève, Suisse Télécopieur: (+41 22) 797 3460 Adresse électronique: [email protected] |
Formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses:
PARTIE A - FORMULAIRE DE TRANSMISSION - AUTORITÉ NATIONALE DÉSIGNÉE (AND)
Information à fournir par l’autorité nationale désignée
|
1 |
Nom de la préparation:............................. |
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2 |
Type de préparation: (par exemple EC, WP, DP, GR, TB).............................................. |
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3 |
Appellations commerciales et noms des fabricants, si possible:................................ |
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4 |
Nom du (des) produit(s) actif(s) dans la préparation:.................................................... |
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5 |
Dosage des produits actifs dans la préparation:.................... (% concentration).............. |
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6 |
Joindre une copie de(s) l’étiquette(s) dans la mesure du possible |
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(ou décrire les aspects clefs de l’étiquette: langue, etc.). |
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7 |
Modes d’utilisation courants et attestés de la préparation dans le pays - |
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(ces informations devraient être présentées sur une feuille jointe) |
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8 |
Description claire des incidents liés à la préparation considérée, incluant les effets néfastes et la manière dont la préparation a été utilisée (par exemple la Partie B: Formulaire de rapport d’accident environnemental identifie le niveau de détail demandé). D’autres formats de rapport encours d’utilisation dans le pays peuvent aussi servir, dans la mesure où ils contiennent une information comparable. |
|
9 |
Mesures réglementaires, administratives ou autres, prises ou devant être prises par le pays à la suite de ces incidents |
Date, signature de l’AND et cachet officiel:.................................................................................
VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ AU:
| Secrétariat de la Convention de Rotterdam Service de la protection des plantes Division de la production végétale et de la protection des plantes FAO Viale delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italie Téléphone: (+39 06) 5705 3441 Télécopieur: (+39 06) 5705 6347 Adresse électronique: [email protected] |
ou | Secrétariat de la Convention de Rotterdam PNUE Produits chimiques 11-13, Chemin des Anémones CH - 1219 Châtelaine, Genève, Suisse Téléphone: (+41 22) 917 8183 Télécopieur: (+41 22) 797 3460 Adresse électronique: [email protected] |
Formulaire de rapport sur les préparations pesticides extrêmement dangereuses
PARTIE B - FORMULAIRE DE RAPPORT D’ACCIDENT ENVIRONNEMENTAL
Note: si l’accident signalé est lié à l’utilisation de plus d’une préparation, la section 2 (Identification du produit)devra être remplie séparément pour chaque préparation. Les sections restantes du formulaire décrivant l’utilisation de la préparation, l’accident, les effets négatifs, etc., doivent être remplies une seule fois pour chaque accident.
A fin de rendre le formulaire aussi simple que possible, c’est le terme préparation qui sera utilisé et qui indiquera le produit chimique (herbicide, insecticide, etc.).Pour les accidents impliquant plus d’une préparation, le terme utilisé dans les sections 4-7 indiquera le mélange qui a été appliqué.
SECTION 1. NOMBRE DE PRÉPARATIONS UTILISÉES
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1. |
Combien de préparations étaient utilisées lorsque l’accident a eu lieu? |
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(entourer ou préciser le nombre et de procéder comme indiqué) |
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a. Une seule préparation était utilisée |
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Si oui, remplir la section 2 (Identification du produit) une seule fois |
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Si non, |
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b....................................... (nombre) plusieurs préparations étaient utilisées simultanément (par ex. Mélange en cuve d’un herbicide et d’un fongicide) |
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c. Inscrire ici les préparations individuelles: par ex. Monitor (méthamidophos 60 EC) |
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Préparation 1:......................................... |
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Préparation 2:......................................... |
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Préparation 3:........................................ |
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Remplir la section 2 (Identification du produit) pour chaque préparation inscrite |
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SECTION 2. IDENTITÉ DU PRODUIT: PRÉPARATION UTILISÉE ET COMPOSITION |
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2. |
Nom de la préparation |
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3. |
Type de préparation: (cocher la case correspondante) |
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4. |
Nom commercial et nom du producteur/fabricant, le cas échéant: |
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5. |
Nom des matières actives de la préparation: |
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6. |
Nom et quantité relative de chaque matière active dans la préparation |
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concentration en %:................................................ |
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grammes de matière active/l ou:...................... |
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onces de matière active/gallon ou:.................. |
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grammes de matière active/kg ou:................... |
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onces de matière active/livre:............................. |
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7. |
Joindre au formulaire une copie de(s) l’étiquette(s) avec les instructions, si disponibles (ou décrire les caractéristiques de l’étiquette: langue, instructions d’utilisation, etc.). |
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Etiquette jointe |
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8. |
Utilisation prévue: |
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9. |
Le produit ou la matière active font-ils l’objet d’interdictions ou de restrictions d’utilisation (par ex. utilisation d’équipement de sécurité, restriction d’application)? |
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10. |
La préparation a-t-elle été utilisée telle quelle ou a-t-elle été modifiée? |
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11. |
La préparation se trouvait-elle dans son contenant d’origine? |
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a |
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b |
Une copie de l’étiquette était-elle apposée sur le nouveau contenant? |
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12. |
Composition de la préparation: |
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a. |
La préparation (comme indiqué aux questions 2-8) a-t-elle été mélangée avec un agent porteur ou un diluant avant l’utilisation (par ex. mélangée avec du liquide, de la poudre, du son)? |
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Si oui, |
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b. |
Comment le mélange a-t-il été préparé
(par ex. mélangé avec de l’eau, du diesel)? |
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c. |
Quelle était la proportion du mélange? (entourer l’unité
appropriée) |
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d. |
La préparation a-t-elle été utilisée immédiatement ou a-t-elle été stockée |
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Durée du stockage............ heures/jours/semaines (entourer l’unité) |
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13. |
Taux d’application: |
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a. |
Quel était le taux d’application utilisé? |
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........................... par ex.: g i.a./ha; litre/ha; lb/acre (entourer l’unité appropriée) ou préciser.............................. |
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b. |
Combien de produit chimique/ou ingrédient actif (i.a.) a-t-il été utilisé? |
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En cas d’applications multiples, évaluer la quantité totale libérée (entourer l’unité appropriée) |
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Quantité totale:. (L; gallons; kg; ou lb) |
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Concentration:.. (g a.i./L; oz a.i./gallon; g a.i./kg; ou oz a.i./lbs) |
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SECTION 3. DESCRIPTION DE L’APPLICATION |
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14. |
Lieu où la préparation a été utilisée |
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Village/ville la plus proche:...................................................................................................... |
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Province/état/région/district:.................................................................................................... |
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Pays:....................................................................................................................................... |
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15. |
Date de(s) l’application(s) |
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a. |
A quelle(s) date(s) (si connue) la préparation a-t-elle été utilisée? |
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Début:............................................. Fin:.................................................... |
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16. |
S’agissait-il d’une application unique ou multiple? |
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Nombre d‘applications:.............................................................................................................. |
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Date approximative de chaque application:............................................................................... |
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17. |
D’autres pesticides ont-ils été utilisés dans la même zone lorsque l’accident a eu lieu? |
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18. |
Zones traitées et ravageurs visés: |
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a. |
Comment la préparation a-t-elle été appliquée (méthode d’application) |
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................................................................................................................................................ |
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b. |
Quel était le ravageur visé (par ex. mauvaises herbes dans le maïs, criquets dans les prairies, mites dans les forêt, moustiques dans les étangs)? |
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.............................................................................................................................................. |
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19. |
Méthode d’application |
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a. |
Comment la préparation a-t-elle été appliquée (méthode d’application) |
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Autre méthode (préciser)............................................................................................................... |
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b. |
Conditions météorologiques au moment de l’application? |
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Température: |
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Temps ensoleillé ou couvert: |
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Pluie: |
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Vitesse du vent: |
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Direction:......................................................................................................................... |
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Description générale des conditions:.............................................................................. |
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c. |
Conditions météorologiques les jours suivant l’application |
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Température: |
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| |
Temps ensoleillé ou couvert: |
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| |
Pluie: |
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| |
Vitesse du vent: |
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| |
Direction:............................................................................................................ |
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| |
Description générale des conditions:.............................................................. |
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20. |
Fournir toute information pertinente concernant la personne chargée de l’application de la préparation (par ex. niveau de formation, degré d’alphabétisation). |
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SECTION 4. DESCRIPTION DE L’ACCIDENT: |
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21. |
Quand l’accident a-t-il été signalé pour la première fois? |
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22. |
Lieu de l’accident. Le lieu de l’accident était-il le même que celui de la zone traitée? |
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Indiquer le lieu de l’accident (soyez aussi précis que possible): |
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Village/ville la plus proche:................................................................................................ |
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Province/état/région/district:............................................................................................ |
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Pays:...................................................................................................................................... |
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23. Au moyen du tableau suivant, donner des indications sur le lieu de l’accident et la superficie de la zone sinistrée. Veuillez être aussi précis que possible. Remplir tous les espaces:
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Type de milieu touché |
Superficie ou volume de la zone (préciser) |
Unités (entourer les unités pertinentes) |
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Terre |
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m2 |
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hectare (ha) |
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km2 |
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acre |
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Autre (préciser)....................... |
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Eau douce |
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Superficie |
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m2, ha, km2, acre or |
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Autre (préciser)...................... |
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Volume |
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L, m3 ou |
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Autre (préciser)...................... |
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Eau salée |
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Superficie |
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m2, ha, km2 ou |
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|
Autre (préciser)...................... |
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Volume |
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|
L, m3 ou |
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|
Autre (préciser)...................... |
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24. |
Dessiner une carte de la zone de l’accident (préciser l’échelle si possible) Utiliser l’espace cidessous ou bien l’attacher au formulaire. Y faire figurer les éléments suivants: |
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a. zone sinistrée; |
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b. cours d’eau avoisinants contaminés, ou susceptibles de l’avoir été, et direction du courant; |
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c. localisation de tout organisme non visé dont la contamination a été signalée; |
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d. lieu où la préparation a été appliquée; |
| |
e. toute autre information susceptible d’apporter des précisions sur l’accident (topographie, propriétés des sols, nappe phréatique, etc.). |
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25. |
Indiquer tout autre détail, information supplémentaire ou faits qui ne sont pas pris en compte dans ce formulaire permettant d’expliquer les causes de l’accident et de décrire son déroulement, ses conséquences et les actions correctives entreprises (joindre au besoin des feuilles supplémentaires). |
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SECTION 5. DESCRIPTION DES EFFETS NÉGATIFS |
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26. |
Identifier les organismes non visés ayant subi les effets négatifs de l’accident, y compris le nombre. Donner autant de détails que possible (nom courant et nom scientifique). Des exemples sont fournis dans le tableaux suivant |
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ESPÈCE ANIMALE OU VÉGÉTALE |
NOMBRE D’INDIVIDUS CONTAMINÉS |
ÂGE OU ÉTAPE DU DÉVELOPPEMENT (JUVÉNILE, LARVAIRE, PLANTULE, ETC.) |
OBSERVATIONS (MORPHOLOGIE OU COMPORTEMENT ANORMAL, SYMPTÔMES TOXICOLOGIQUES, ETC.) |
DURÉE DES EFFETS. (DATE DE LA MORT OU DE L’ENLÈVEMENT) |
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Exemples |
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Vertébrés terrestres |
10 |
Adultes |
Salivation excessive, perte d’équilibre, léthargie. |
Enlevés le 26 mai 2002 |
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Oiseaux - Canard colvert |
40 |
Adultes et juvéniles |
Désorientation, aspect hérissé, lésions à la tête. |
Enlevés le 30 mai 2002 |
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6 |
Juvéniles |
Désorientation, léthargie. |
Enlevés le 21 mai 2002 |
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5 |
Juvéniles |
Désorientation, léthargie. |
Morts le 22 mai 2002 |
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Poissons |
plusieurs |
toutes les tailles |
poissons morts sur les berges jusqu’à 3 km en aval de la zone traitée |
pas d’informations |
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Invertébrés |
100 colonies |
butinent pendant la période de floraison |
Colonies mortes |
tous les cas signalés dans les 20 jours qui suivent l’application |
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Végétation |
4 acres |
floraison |
flétries, jaunâtres |
parcelles mortes |
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27. |
Y avait-il des preuves indirectes de risques graves pour les organismes non visés (diminution inattendue de la population, disparition de certaines espèces dans la zone sinistrée)? |
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28. |
Fournir toute autre information pertinente telles que: |
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a. |
Liens entre l’utilisation de la préparation (section 4) et les effets observés sur les organismes non visés (question 26): |
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....................................................................................................................................... |
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b. |
analyses confirmant la présence de résidus d’ingrédients actifs dans le sol, l’eau, l’air ou des tissus biologiques |
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SECTION 6. GESTION |
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29. |
Quelles actions ont été entreprises (le cas échéant), lorsque l’accident a eu lieu, en vue de limiter ou d’arrêter les répercussions sur l’environnement (à l’exclusion des actions administratives et réglementaires)? |
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30. |
Quelles actions ont été entreprises (le cas échéant) en vue de nettoyer la zone ou de régénérer les espèces contaminées après l’accident? |
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SECTION 7. RAPPORT/COMMUNICATION |
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31. |
Date de la collecte de données/de la consultation:.......................................................... |
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32. |
Nom et adresse de l’enquêteur/du chargé de la collecte des données: |
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33. |
Catégorie professionnelle de l’enquêteur/du chargé de la collecte des données (spécialiste de l’environnement, fonctionnaire spécialiste de l’agriculture, représentant du gouvernement, etc.): |
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34. |
Coordonnées, pour informations supplémentaires: |
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Téléphone:........................................................................................................................... |
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Télécopie:............................................................................................................................. |
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E-mail:.................................................................................................................................. |
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35. |
Cet accident a-t-il été signalé à d’autres instances? |
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36. |
De tels accidents ont-ils eu lieu précédemment dans cette zone? |
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Si oui, avaient-ils été signalés? |
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Une fois rempli, envoyer le formulaire de rapport d’accident à l’autorité nationale désignée. |
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(Nom et adresse de l’autorité nationale désignée). |
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Autorité nationale désignée - joindre tous les formulaires à la partie A - Formulaire de transmission |
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Conc. emulsionnable
(EC)