Anexo 7.5.3 Formularios de notificación sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas - Incidentes para la salud humana

Secretaría del Convenio de Rotterdam sobre el procedimiento de consentimiento fundamentado previo aplicable ciertos plaguicidas productos químicos peligrosos objeto de comercio internacional

Presentación del formulario de notificación sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas - Incidentes para la salud humana

El formulario de información sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) se compone de tres partes:

La introducción: el texto entiende proporcionar información básica concerniente al Convenio de Rotterdam y explicar de qué manera la información recogida en el formulario y suministrada por las Autoridades Nacionales Designadas (AND), se utilizará.

La parte A: deberá ser completada por la Autoridad Nacional Designada, una vez que ésta haya recibido la parte B, completa desde el campo. La parte A refleja la información requerida por el Convenio (parte 1 del Anexo IV). Existen algunas redundancias entre las partes A y B del formulario, en particular concerniente a la identidad del producto. Se pensó que estas redundancias podrían ayudar a los países a consolidar las respuestas usando la parte A del formulario para informar más de un incidente (parte B) para la misma formulación plaguicida.

La parte B: deberá proporcionar ”una descripción clara de los incidentes relacionados con el problema, incluyendo los efectos adversos y el modo en el cual se utilizó la formulación” (primera parte, parágrafo g del Anexo IV del Convenio). El formulario ha sido construido basándose en estos aspectos; consiste en una serie de preguntas específicas o lista de control, que comprende la información básica necesaria, con la posibilidad de incluir información suplementaria cuando ésta sea disponible.

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN SOBRE LAS FORMULACIONES PLAGUICIDAS EXTREMADAMENTE PELIGROSAS - INCIDENTES PARA LA SALUD HUMANA

Propósito de este formulario:

El formulario de información sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) fue elaborado para facilitar la identificación de formulaciones candidatas a la inclusión en el Convenio de Rotterdam. El Convenio proporciona un mecanismo para los países importadores de decidir si desean o no recibir en un futuro cargos de tales formulaciones plaguicidas y para que los países exportadores respeten esas decisiones.

¿Qué es el Convenio de Rotterdam?

El Convenio de Rotterdam sobre el procedimiento de Consentimiento Fundamentado Previo (CFP) aplicable a ciertos plaguicidas y productos químicos peligrosos objeto de comercio internacional, promueve la responsabilidad compartida entre países importadores y exportadores en la esfera del comercio internacional de ciertos productos químicos peligrosos. Provee a los países la posibilidad de decidir cuales productos químicos quieren importar y cuales productos químicos excluir en ausencia de una gestión segura de esos productos. El Convenio da a los países en desarrollo y con economías en transición, que están experimentando problemas con ciertas formulaciones plaguicidas bajo ciertas condiciones de utilización, la posibilidad de identificar ésas formulaciones como candidatas para la inclusión en el Convenio. Más informaciones sobre el Convenio de Rotterdam se pueden obtener en el correo electrónico: www.pic.int

¿Qué es el formulario de información sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas?

Este formulario esta dividido en 2 partes: parte A y parte B. La parte A (formulario de transmisión) deberá ser utilizado por la Autoridad Nacional Designada (AND)para transmitir un informe de incidente a la Secretaría. La parte B (formulario de información de incidente por intoxicación con plaguicidas) ha sido desarrollada para recoger la información requerida por el Convenio, esto es una descripción clara de los incidentes relacionados con la utilización de la formulación plaguicida extremadamente peligrosa, incluyendo los efectos adversos observados además de la manera en que la formulación fue utilizada. La parte B del formulario consiste en una serie de preguntas específicas o lista de control que comprende la información básica necesaria con la posibilidad de incluir información suplementaria cuando ésta sea disponible. Esto es completamente compatible con otros programas de recolección de información cuantitativa sobre las intoxicaciones con plaguicidas, concebidas para estudios epidemiológicos o para programas nacionales que estudian los efectos adversos relacionados con la utilización de éstos. Este formulario ha sido elaborado de manera que pueda ser ampliamente utilizado por los Estados, las agencias de ayuda al desarrollo, las organizaciones intergubernamentales y no - gubernamentales, etc. Para informar incidentes por la utilización de plaguicidas. Si hay otros formularios disponibles, ellos pueden igualmente ser utilizados para la preparación del informe a la Secretaría, si contienen la información requerida por el Convenio (partes 1 y 3 del Anexo IV) y enviada a través de la AND, que adjuntara la parte A del formulario FPEP, completa. Existen redundancias entre la parte A y B del formulario. Se pensó que esto podría ayudar a los países usando la parte A del formulario para informar más de un incidente para la misma formulación plaguicida.

¿Qué sucede con la información recibida?

Una vez que la parte B -Formulario de información de incidente-, ha sido completada sobre la base de la información disponible, esta parte B deberá ser enviada a la AND. Ésta deberá finalizar la proposición completando la parte A- Formulario de transmisión - y enviar el documento completo a la Secretaría. La Secretaría deberá recoger toda información adicional incluyendo propiedades físico-químicas y toxicológicas de la formulación plaguicida, la información sobre los incidentes relacionados con la formulación en otros países, la existencia de restricciones de utilización o de aplicación en otros países y las evaluaciones de riesgo y/o peligro, si ellos existen. Todas estas informaciones, junto con el formulario rellenado, serán examinadas por el Comité de Examen de Productos Químicos (CEPQ). Este Comité decidirá recomendar o no la inclusión de la formulación plaguicida al Convenio de Rotterdam.

Se agradece sumamente su cooperación en rellenar este formulario y el esfuerzo en la identificación de formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas que presentan problemas en las condiciones de uso. Si desea hacer preguntas sobre cómo rellenar este formulario, sírvase contactar la Secretaría la dirección mencionada más abajo.

Servicio de Protección Vegetal
Dirección de Producción Protección Vegetal
Organización de las Naciones Unidas para
la Agricultura y la Alimentación (FAO)
Viale delle Terme di Caracalla
00100 Rome, Italy
Tel: (+39 06) 5705 3441
Fax: (+39 06) 5705 6347
Correo electrónico: [email protected]

Productos químicos
Programa de las Naciones Unidas
para el Medio Ambiente (PNUMA)
11-13, Chemin des Anémones
CH - 1219 Châtelaine, Ginebra, Suiza
Tel: (+41 22) 917 8183
Fax: (+41 22) 797 3460
Correo electrónico: [email protected]

PARTE A - FORMULARIO DE TRANSMISIÓN - AUTORIDAD NACIONAL DESIGNADA (AND)

INFORMACIÓN QUE HABRÁ DE PROPORCIONAR UNA AUTORIDAD NACIONAL DESIGNADA

1	Nombre de la formulación......................................................................................................
2	Tipo de formulación: (por ejemplo EC, WP, DP, GR, TB)......................................................
3	Nombre comercial y nombre del productor, si se conocen:...................................................
4	Nombre del (los) ingrediente(s) activo(s) en la formulación:..................................................
5	Cantidad relativa de cada ingrediente activo en la formulación:.........(% concentración)......
6	Adjunte una copia de la(s) etiqueta(s) si es posible (o describa el aspecto de la etiqueta: idioma, etc.).
7	Método común y reconocido de utilización de la formulación en el país -
	· ¿la formulación es registrada/permitida para la utilización en el país?
	· ¿cuáles son los usos permitidos en el país?
	· ¿existen restricciones para su manipulación o aplicaciónes pecificadas como condición para la registración?
	· información sobre indicaciones de difusión y uso de la formulación, como el número de solicitudes de registro, o el volumen de producción o de ventas, si se conocen (indicar la fuente de información)
	· más información sobre cómo la formulación es normalmente/típicamente usada en el país
	(esta información deberá ser presentada en una hoja aparte al formulario rellenado)
8	Descripción clara de el/los incidente(s) relacionados con la formulación considerada, incluyendo los efectos adversos y la manera en que la formulación ha sido utilizada (por ejemplo la Parte B: Formulario de información de incidente para las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas identifica los elementos clave y un apropiado nivel de detalle). Otros formularios de información en curso de utilización en el país pueden servir, en la medida que ellos contengan información comparable.
9	Medidas reglamentarias, administrativas u otras, tomadas ó que deban ser tomadas por el país en respuesta a esos incidentes.
Fecha, firma de la AND y sello oficial:.........................................................................................

SÍRVASE ENVIAR DE VUELTA EL FORMULARIO RELLENADO A:

PARTE B - FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE INCIDENTE POR INTOXICACIÓN CON PLAGUICIDAS

Este formulario tendrá que ser completado por cada individuo que ha sido expuesto a un incidente. Cuando un incidente implica más de una formulación, por favor completar la sección I y la pregunta 13 para cada formulación.

I. IDENTIDAD DEL PRODUCTO: ¿Qué formulación ha sido utilizada al momento del incidente?

Nombre de la formulación:.....................................................................

Tipo de formulación (señale con una cruz el nombre correspondiente):

Conc. emulsionable. (EC)

Polvo mojable (WP)

Polvo seco (DP)

Polvo soluble en agua (SP)

Tableta (TB)

Granulado (GR)

Líquidos para aplicación a ultra bajo volumen (ULV)

otros, por favor especificar:

.........................................................................................................................................................

3.	Nombre comercial y nombre del fabricante, si es posible:...................................
4.	Nombre del/los ingrediente(s) activo(s) en la formulación:..........................................
5.	*Cantidad relativa de cada ingrediente activo en la formulación (% concentración, g/l, etc.)*
............................................................................................(% concentración, g/l, etc.)
6.	Adjuntar una copia de la(s) etiqueta(s) si es posible.

II. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE: ¿Cómo fue utilizada la formulación?

Fecha del incidente (día/mes/año):............................................................................

Lugar del incidente:

pueblo/ciudad:..........................................................

provincia/región:.......................................................

país:...........................................................................

Persona expuesta (la identidad deberá ser verificada y registrada antes de enviar el formulario)

	Sexo:	masculino	femenino	edad:................
	Si la edad no es conocida, precisar:	niño (<14 años)	adolescente (14-19 años)	adulto (>19 años)

10.

Actividad principal al momento de la exposición (señale con una cruz uno o más casos):

aplicación en el campo

preparación de mezclas / llenado

terapia veterinaria

uso doméstico

lucha de control vectorial

terapia humana

entrada al campo tratado

otro (especificar):

11.

Usaba vestimenta de protección durante la aplicación:

Sí

Si negativo, puede explicar las razones:........................................................................

Si afirmativo, puede describir por favor (marque con una cruz una de las siguientes opciones).

guantes

mono/overalls

gafas de protección

respirador

máscara protectora

camisa mangas largas

pantalón largo

botas

otro, por favor precisar:...............................................................................................

12.

Información sobre la manera en que el producto estaba siendo utilizado

a) Lugar de la exposición/incidente (campo, jardín, invernadero, casa, etc.):.......................

b) Lista de animales/cultivos o productos almacenados, tratados, pertinentes:....................

..................................................................................................................................................

(c) Método de aplicación (¿cómo ha sido utilizado el producto? ej. con la mano, balde y brocha, inyección en el suelo, aerosol (pulverizador manual, pulverizador con tractor), riego por gotero, aplicación aérea (helicóptero, avión, etc.):

(d) Dosis utilizada/concentración (o cantidad de plaguicida utilizado): ________________

(e) Tiempo de exposición:

horas

½ día

día

otro (especificar):.....................................

13.

En el caso que más de una formulación plaguicida haya sido utilizada al mismo tiempo, por favor responda a los puntos i) a iv) para cada formulación/ingrediente activo (ver parte 1 identidad del producto).

i) ¿El plaguicida estaba en su recipiente original?

Sí

ii) ¿Tenia etiqueta?

Sí

Si afirmativo, ¿el individuo expuesto era en grado de leer y comprender la etiqueta?

Sí

iii) El uso informado, ¿estaba recomendado en la etiqueta?

Sí

Si negativo, por favor describir en que modo la utilización del producto es diferente al recomendado en la etiqueta (utilizar una hoja suplementaria si es necesario):

.................................................................................................................................................

iv) El incidente descrito, ¿es típico de cómo la formulación es generalmente utilizada?

Sí

14.

Condiciones climáticas en las cuales se produjo el incidente:........................................

(ej.: temperatura, humedad relativa...):

15.

¿Fueron otros individuos implicados en el mismo incidente?

Sí

16.

Incluir cualquier otro detalle que pueda ser útil en la descripción del incidente, y la manera en que la formulación ha sido utilizada, y en particular como el uso descrito refleja la utilización común o reconocida para esta formulación en el país (en hoja separada).

III. DESCRIPCIÓN DE LOS EFECTOS ADVERSOS:

17.

Reacción del individuo (marque con una cruz una o más de las siguientes opciones):

aturdimiento/mareo	dolor de cabeza	transpiración excesiva	visión confusa
temblor de las manos	convulsiones	pupilas retraídas	vértigos
salivación excesiva	muerte	nauseas/vómitos
otro, por favor especificar:......................................................................................................

18.

Vías de exposición (marque con una cruz la(s) vía(s) principal(es)):

boca

piel

inhalación

ojos

otros (especificar):.........................................................................................................

19.

¿Cuánto tiempo después del último uso de la formulación han sido observados los efectos adversos?

IV. TRATAMIENTO:

20.

Tratamiento suministrado:

Sí

No se conoce

Hospitalización:

Sí

No se conoce

21.

Adjuntar cualquier otra información concerniente al tratamiento suministrado, incluyendo intervención médica/primeros auxilios/hospitalización/curas locales, etc. (en hoja suplementaria)

V. INFORMACIÓN/COMUNICACIÓN:

22.

Fecha de la toma de datos/consulta: ________________________________

23.

Nombre y dirección del encuestador: ______________________________

24.

Categoría del encuestador:

médica

paramédica

no médica

Si “no médica”, por favor precisar la categoría (quién lo aplica, quién lo mezcla, divulgador, supervisor, etc.):

25.

Contacto en caso de que sean necesarias ulteriores informaciones:

Tel:.............................................

Fax:................................................................

Correo electrónico:.......................................

26.

El incidente ha sido informado a algún otro lugar?

Sí

Si afirmativo, ¿dónde?:..................................................................................................

Por favor transmitir este formulario a la Autoridad Nacional Designada de su país.

(Nombre y dirección de la AND)

Anexo 7.5.4 Formularios de notificación sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas - Incidentes ambientales

Secretaría del Convenio de Rotterdam sobre el procedimiento de consentimiento fundamentado previo aplicable ciertos plaguicidas productos químicos peligrosos objeto de comercio internacional

Presentación del formulario de notificación para formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas - Incidentes ambientales

El formulario de información sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) se compone de tres partes:

La parte A: deberá ser completada por la Autoridad Nacional Designada, una vez que ésta haya recibido la parte B, completa des de el campo. La parte A refleja la información requerida por el Convenio de la parte 1 del Anexo IV. Existen algunas redundancias entre las partes A y B del formulario, en particular concerniente a la identidad del producto. Se pensó que estas redundancias podrían ayudar a los países a consolidar las respuestas usando la parte A del formulario para informar más de un incidente (parte B) para la misma formulación plaguicida.

La parte B: deberá ser completada por cualquier persona competente. Es destinada a proporcionar” una descripción clara de los incidentes relacionados con el problema, incluyendo los efectos adversos y el modo en el cual se utilizo la formulación” (parte 1, parágrafo g del Anexo IV del Convenio). El formulario ha sido construido basándose en estos aspectos. Consiste en una serie de preguntas específicas o lista de control, que comprende la información básica necesaria, con la posibilidad de incluir información suplementaria cuando ésta sea disponible.

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN SOBRE LAS FORMULACIONES PLAGUICIDAS EXTREMADAMENTE PELIGROSAS - INCIDENTES AMBIENTALES

INTRODUCCIÓN

Propósito del formulario

El formulario de notificación sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) - Formulario de notificación de incidentes ambientales - se elaboró con miras a facilitar la identificación de las formulaciones candidatas que suscitan preocupaciones ambientales para su inclusión en el Convenio de Rotterdam. También se elaboró un formulario análogo para notificar los incidentes que afectan a la salud. El Convenio constituye un mecanismo para que los países decidan si desean o no recibir futuros envíos de esas formulaciones plaguicidas y para garantizar que los países exportadores respeten esas decisiones.

¿Qué es el Convenio de Rotterdam?

El Convenio de Rotterdam sobre el Procedimiento de Consentimiento Fundamentado Previo (CFP) aplicable a ciertos plaguicidas y productos químicos peligrosos objeto de comercio internacional promueve la responsabilidad compartida entre países importadores y exportadores en el comercio internacional de ciertos productos químicos peligrosos. Da a los países importadores la facultad de decidir qué productos químicos desean recibir y de excluir aquéllos que no puedan manejar con seguridad. El Convenio incluye disposiciones para los países en desarrollo y con economías en transición que están experimentando problemas sanitarios o ambientales causados por las condiciones en que se usan las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas, a fin de que identifiquen esas formulaciones como posibles candidatas para la inclusión en el Convenio. En la página www.pic.int. se puede encontrar información más detallada sobre el funcionamiento del Convenio de Rotterdam.

¿Qué es el formulario de notificación de formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas?

El formulario consta de dos partes: - el Formulario de transmisión (Parte A) - que será utilizado por la Autoridad Nacional Designada (AND) para transmitir el Formulario de notificación de incidentes ambientales (Parte B) a la Secretaría. El formulario de notificación de incidentes ambientales ha sido elaborado para cumplir los requisitos de información del Convenio, es decir hacer una clara descripción de los incidentes ambientales relacionados con la utilización de una formulación plaguicida extremadamente peligrosa, con inclusión de los efectos adversos y el modo en que se utilizó la formulación. La parte B del formulario consta de una serie de preguntas específicas o lista de control que comprende la información básica necesaria, con la opción de incluir información adicional cuando se disponga de ella. Aunque en muchos países tal vez no se implementen programas para reunir información cuantitativa sobre los incidentes ambientales causados por plaguicidas, tales programas nacionales deberían utilizarse, allí donde existan, para notificar incidentes ambientales. El formato se ha elaborado de manera que pueda ser ampliamente utilizado por los Estados, los organismos de ayuda, las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales, etc., a fin de notificar los incidentes ambientales relacionados con el uso de formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas. Si se dispone de otros formatos, podrán utilizarse para preparar una notificación a la Secretaría y enviarse a través de la Autoridad Nacional Designada, sirviéndose de la parte A del formulario de notificación sobre las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) siempre y cuando cumplan los requisitos de información dispuestos en las Partes 1 y 3 del Anexo IV del Convenio. Existen algunas redundancias entre las Partes A y B del formulario. Se consideró que esto podría ayudar a los países a consolidar las respuestas, utilizando la parte A del formulario para notificar más de un incidente con la misma formulación.

¿Qué es un incidente ambiental?

A los efectos del presente formulario de notificación, un incidente ambiental se define como la contaminación de la tierra, el agua y/o la atmósfera por una formulación plaguicida extremadamente peligrosa que cause el trastorno o la alteración temporal o permanente o la muerte de organismos no destinatarios (animales o plantas)o de procesos biológicos, como consecuencia de “las condiciones en que se usa” en países en desarrollo o con economías en transición (Artículo 6). En este caso, la expresión “las condiciones en que se usa” no incluye el derrame o fuga accidental, ni el uso indebido y de forma deliberada de una formulación (FPEP), y está claramente limitado a los efectos causados por una cierta formulación de una sustancia. Los siguientes son algunos ejemplos de posibles incidentes:

el envenenamiento de aves u otra fauna que ingeste insecticidas granulados utilizados para el tratamiento del terreno. Tales accidentes pueden suceder por el método de aplicación (por ejemplo esparciéndolo superficialmente en vez de inyectarlo en el terreno)o por el comportamiento de los organismos a quienes no va destinado (por ejemplo al picotear los gránulos).
el envenenamiento de organismos acuáticos debido a la contaminación de cursos de agua y estanques. Tales accidentes pueden ocurrir por no haber dejado una zona tampón lo suficientemente grande entre las áreas tratadas y los cursos de agua.
la severa perturbación (alteración) de las poblaciones no destinatarias (por ejemplo abejas, lombrices, insectos benéficos...).

¿Qué ocurre con el formulario ya rellenado?

Una vez que se ha rellenado lo mejor posible la parte B (formulario de notificación de incidentes ambientales)a partir de la información disponible, debe enviarse a la AND. Ésta coordinará el proceso para rellenar la parte A (formulario de transmisión) y enviará el documento completo a la Secretaría. Ésta deberá reunir información adicional, incluyendo las propiedades físico químicas y ecotoxicológicas de la formulación plaguicida, información sobre los incidentes medio ambientales relacionados con la formulación ocurridos en otros países, así como la existencia de restricciones o directrices ambientales en otros países, o de evaluaciones relevantes, cuando se disponga de ellas. El Comité de Examen de Productos Químicos (CEPQ) estudia esta información junto con el formulario rellenado, éste decidirá si recomendar o no la inclusión de la formulación plaguicida en el Convenio de Rotterdam.

Se agradece sumamente su cooperación para completar este formulario y su contribución para la identificación de formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas que comporten amenazas para el medio ambiente bajo sus condiciones de uso. Si deseara formular alguna pregunta u observación sobre cómo rellenar el formulario, sírvase contactar la Secretaría a las direcciones siguientes.

Servicio de Protección Vegetal	o	Productos químicos
Dirección de Producción Protección Vegetal		Programa de las Naciones Unidas
Organización de las Naciones Unidas para		para el Medio Ambiente (PNUMA)
la Agricultura y la Alimentación (FAO)		11-13, Chemin des Anémones
Viale delle Terme di Caracalla		CH - 1219 Châtelaine, Ginebra, Suiza
00100 Rome, Italy		Tel: (+41 22) 917 8183
Tel: (+39 06) 5705 3441		Fax: (+41 22) 797 3460
Fax: (+39 06) 5705 6347		Correo electrónico: [email protected]
Correo electrónico: [email protected]

PARTE A - FORMULARIO DE TRANSMISIÓN - AUTORIDAD NACIONAL DESIGNADA (AND)

Información requerida de la Autoridad Nacional Designada
1	Nombre de la formulación:.............
2	Tipo de formulación: (por ejemplo EC, WP, DP, GR, TB)........................................................
3	Nombre comercial y nombre del productor, si se conocen:......................................................
4	Nombre del (los) ingrediente(s) activo(s) en la formulación:....................................................
5	Cantidad relativa de cada ingrediente activo en la formulación:......(% concentración)..........
6	Adjunte una copia de la(s) etiqueta(s) si es posible (o describa el aspecto de la etiqueta: idioma, etc.).
7	Método común y reconocido de utilización de la formulación en el país -
	· ¿la formulación está registrada/permitida para la utilización en el país?
	· ¿cuáles son los usos permitidos en el país?
	· ¿existen restricciones para su manipulación o aplicación especificadas como condiciones para la registración?
	· información sobre indicaciones de difusión y uso de la formulación, como el número de solicitudes de registro, o el volumen de producción o de ventas, si se conocen (indicar la fuente de información)
	· más información sobre cómo la formulación es normalmente/típicamente usada en el país
(esta información deberá ser presentada en una hoja a parte, adjunta al formulario rellenado)
8	Descripción clara del/los incidente(s) relacionados con el problema, incluyendo los efectos adversos y la manera en que la formulación ha sido utilizada (por ejemplo la Parte B: Formulario de información de incidente para las formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas identifica los elementos clave y una propia do nivel de detalle). Otros formularios de información en curso de utilización en el país pueden utilizarse, considerando que contengan equivalente información.
9	¿Ha tomado el país medidas reglamentarias, administrativas u otras, como respuesta a esos incidentes?
Fecha, firma de la AND y sello oficial:

SIRVASE ENVIAR DE VUELTA EL FORMULARIO RELLENADO A:

Servicio de Protección Vegetal Dirección de Producción Protección Vegetal Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) Viale delle Terme di Caracalla 00100 Rome, Italy	o	Productos químicos Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) 11-13, Chemin des Anémones CH - 1219 Châtelaine, Ginebra, Suiza
Tel: (+39 06) 5705 3441 Fax: (+39 06) 5705 6347 Correo electrónico: [email protected]		Tel: (+41 22) 917 8183 Fax: (+41 22) 797 3460 Correo electrónico: [email protected]

PARTE B - FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES AMBIENTALES

Nota: Si el incidente reportado está asociado con el uso de una mezcla de más de una formulación, la Sección 2 (Identidad del producto) deberá ser completada separadamente para cada una de las formulaciones. Las restantes Secciones del formulario que describen como fue usada la formulación, el incidente, los efectos adversos, etc., se completarán solo una vez para cada incidente.

Para hacer el formulario lo más sencillo posible, se usará el término formulación que se refiere al producto químico (herbicida, insecticida, etc.). Para aquellos incidentes donde haya más de una formulación implicada, se entiende que el uso de este término en las Secciones 4-7 hará referencia a la mezcla que fue aplicada.

SECCIÓN 1. NÚMERO DE FORMULACIONES USADAS

1.	¿Cuántas formulaciones fueron usadas cuando sucedió el incidente?
(Por favor señale la casilla o escriba el número y proceda como se indica)
	a. Fue usada una sola formulación.	Sí	No
	Si afirmativo, complete la Sección 2 (identidad del producto) una vez.
	Si negativo,
	b.................(número) de las diferentes formulaciones usadas al mismo tiempo (como un tanque con una mezcla de un herbicida y un fungicida)
	c. Por favor enumere aquí las formulaciones:
	como Monitor (metamidofos 60 EC)
	Formulación 1:.............................................................................................................
	Formulación 2:................................................................................................................
	Formulación 3:...............................................................................................................
	Por favor complete la Sección 2 (identidad del producto) para cada una de las formulaciones que haya escrito.

SECCIÓN 2. IDENTIDAD DEL PRODUCTO: FORMULACIÓN USADA Y SU PREPARACIÓN
Por favor complete esta sección para cada formulación usada

2.	Nombre de la formulación

3.	Tipo de formulación (por favor señale):

Concentrado emulsionable (EC)	Polvo humectable (WP)	Polvo espolvoreable (DP)
Polvo soluble en agua (SP)	De muy bajo volumen(ULV)	Tableta (TB)
Granulado (GR)	Otro (especifíquese):

4.	Nombres comerciales y nombres del productor/fabricante, si disponibles:

5.	Nombre de el/los ingrediente(s) activo(s) en la formulación:

6.	¿Cuál es el nombre y la cantidad relativa de cada ingrediente activo (i.a) en la formulación?

% concentración:........................................................................................................................
gramos i.a/litro o:........................................................................................................................
onzas i.a/galón o:........................................................................................................................
gramos i.a./kg o:.........................................................................................................................
onzas i.a/libra:.............................................................................................................................

Adjunte una copia de la(s) etiqueta(s) y de las instrucciones de uso, si disponibles, a este formulario (o describa los detalles clave de la etiqueta: idioma, instrucciones de uso, etc.).

Se adjunta la etiqueta							Sí			No
8.	¿Cuál fue el uso destinado? (por favor señale)

	Insecticida			Herbicida		Tick control			Raticida
	Fungicida			Desconocido		Otro (especificar)

9.	¿Existen restricciones o prohibiciones respecto al uso de esta formulación o del ingrediente activo (como uso de equipos de seguridad, restricciones en su aplicación)?
	No
	Sí (especificar):
10.	¿La formulación usada fue comprada o fue alterada en algún modo?
	Utilizada como se compró
	Cambiada (especificar cómo):
11.	¿La formulación estaba en su contenedor original?
	a.	No (ir a b)
		Sí (ir a la pregunta 13)
	b.	¿La formulación re-empaquetada tenía pegada una copia de la etiqueta?
		No
		Sí
12.	Preparación de la formulación:
	a.	¿La formulación (como señalado en las preguntas 2 - 8) fue mezclada con un conductor o diluente antes del uso (como mezclada con líquido, polvo, salvado)?
		No (ir a la pregunta 13)
		Sí
		Si afirmativo,
	b.	¿Cómo fue preparada la mezcla (por ejemplo mezclada con agua, gasoil)?
		..................................................................................................................................
	c.	¿Cuál fue la proporción de la mezcla? (haga un círculo sobre la unidad apropiada)
		......... litro o kg/lbs de formulación por.............. litro o kg/lbs de conductor/diluente
	d.	¿La mezcla fue usada inmediatamente o fue almacenada?
		Usada inmediatamente
		Almacenada (por favor especifique)
		¿Por cuánto tiempo?.................horas/días/semanas (marque la unidad apropiada)
13.	Proporción aplicada:
	(a)		¿Cuál fue la proporción de aplicación usada?
	.......como: gr i.a./ha; litro/ha; lb/acre (marque la unidad apropiada) o especifique_____
	(b)		¿Qué cantidad de producto químico/ingrediente activo (i.a) fue usada?
	Para aplicaciones múltiples, por favor estime la cantidad total emitida. (marque la unidad apropiada)
			Cantidad total:.......................................... (L; galones; kg; o lb)
			Concentración:................................. (gr i.a/L; oz i.a/galón; gr a.i/kg; u oz i.a/lbs)

SECCIÓN 3. DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN

14.	Lugar donde fue usada la formulación:
	Cerca del pueblo/ciudad:.....................................................................................................
	Provincia/estado/región/distrito:.........................................................................................
	País:...................................................................................................................................
15.	Fecha de la aplicación(es)

¿Cuál fue la fecha(s) (si se conoce) en que fue usada la formulación?

	Inicio:............................................................Fin:..........................................................
16.	¿Fue una aplicación única o múltiple?
Aplicación única
Aplicación múltiple (por favor especifique)
	Número de aplicaciones:.................................................................................................
	Fecha aproximada de cada aplicación:...........................................................................
17.	¿Fueron usados otros plaguicidas en la misma área al momento del incidente?

18.	Superficie tratada y plaga que se combatió:

¿Cuál fue el tipo de cultivo o situación tratada (como maíz, pradera, foresta (bosque), estanque)?

.............................................................................................................................................

¿Cuál fue la plaga que se combatía (como malezas en el maíz, langostas en praderas, mariposas (Lepidoptera) en bosques, mosquitos en estanques)?

............................................................................................................................................

19.	Canal de aplicación
	a.	¿Cómo fue aplicada la formulación (método de aplicación)?

	Manual		Mochila pulverizador				Pulverizador montado en tractor
	Avioneta		Aplicador entre surcos				Pulverizador manual

Otro método (por favor especificar)................................................................................

¿Cuáles eran las condiciones meteorológicas al momento de la aplicación?

Temperatura:

Calor

Templado

Frío

Soleado o nublado:............................................................................................................

	Lluvia				Ligera			Media		Fuerte
	Velocidad del viento:				Ligera			Fuerte

	Dirección:.........................................................................................................................
	Descripción general de las condiciones:.........................................................................

¿Cuáles fueron las condiciones meteorológicas los días siguientes a la aplicación?

Temperatura:

Calor

Templado

Frío

Soleado o nublado:............................................................................................................

	Lluvia			Ligera		Media			Fuerte
	Wind speed:			Ligera		Fuerte

	Dirección:..........................................................................................................................
	Descripción general de las condiciones:............................................................................
20.	Por favor, proporcione cualquier otra información importante respecto a la persona que aplicó la formulación (como nivel de instrucción, sabia leer y escribir)

SECCIÓN 4. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

21.	¿Cuál fue la fecha en que el incidente fue notificado por primera vez?

22.	Lugar del incidente. ¿Fue el lugar del incidente, el mismo lugar del área tratada? Por favor indique dónde ocurrió el incidente (especifique lo mejor posible).

Si (como especificado en la Sección 3 pregunta 14)
No(especifique) Coordinadas geográficas, si se conocen
Pueblo/ciudad:..............................................................................................................................
Provincia/estado/región/distrito:...................................................................................................
País:............................................................................................................................................

23.

Por favor indique dónde ocurrió el incidente y la superficie del área afectada, completando todas las casillas del cuadro siguiente según proceda. Especifique lo más que pueda señalando todas las casillas como corresponda:

Zona Afectada	Superficie de la zona o volumen afectado (escriba una cifra)	Unidades (haga un círculo sobre las unidades apropiadas)
Terreno Huerto familiar Campo agrícola Pradera Otro...................................		m² hectáreas (ha) km² acres Otro (especificar)................
Agua dulce Estanque piscícola Curso de agua Río Lago Sedimentos Otro...................................		Superficie, área m², ha, km², acres u Otro (especificar)................ Volumen L, m³ u Otro (especificar)...............
Aguas salinas Estuario Bahía Océano Sedimentos Otro...................................		Superficie, área m², ha, km² u Otro (especificar)............... Volumen L, m³ u Otro (especificar)...............

24.	Por favor dibuje un mapa aproximado alrededor de la zona o lugar del incidente. (Indique la escala si es posible)
	Use el cuadrado siguiente o adjunte otro detrás de esta hoja. Por favor incluya:
	a.	la zona afectada;
	b.	cualquier curso de agua en los alrededores que fue, o pudo ser, afectado y la dirección de la corriente;
	c.	lugar donde hayan sido encontrados organismos no destinatarios afectados;
	d.	lugar donde fue aplicada la formulación;
	e.	cualquier otro detalle que pueda aclarar las causas del incidente (como topografía, características del terreno, capa friática,...)

25.	Por favor describa cualquier otro detalle, información adicional o hechos que no estén contemplados en ninguna otra parte de este formulario que puedan explicar mejor las causas del incidente, cómo ocurrió, el resultado y cualquier esfuerzo para remediarlo (adjunte más páginas si necesario).

SECCIÓN 5. DESCRIPCIÓN DE LOS EFECTOS PERJUDICIALES

26.

Identifique el/los organismo(s) afectado(s) negativamente como consecuencia del incidente, incluyendo la cantidad de los mismos. Por favor sea lo más preciso posible (indíquense los nombres comunes y los científicos si es posible) y aporte toda la información posible. En el recuadro siguiente puede encontrar algunos ejemplos.

ESPECIES DE ANIMALES O PLANTAS	NÚMERO O PROPORCIÓN DE ORGANISMOS AFECTADOS	EDAD O ESTADO DE DESARROLLO (Ej. JUVENILES, LARVAS, HUEVAS-SEMILLA)	OBSERVACIONES (Ej. MORFOLOGÍA ANORMAL O COMPORTAMIENTO, SÍNTOMAS TOXICOLÓGICOS)	TIEMPO DE DURACIÓN DE LOS EFECTOS (INCLUYENDO FECHA DE MUERTE O DE REHABILITACIÓN)
Ejemplos
Vertebrados terrestres p. ej., Bovinos domésticos	10	Adultos	Salivación excesiva, pérdida del equilibrio, letargo.	Rehabilitados 26 de mayo de 2002
Aves - p. ej., Anade real	40	Adultos y crías	Desorientación, aspecto aturdido, lesiones en la cabeza	Rehabilitados 30 de mayo de 2002
	6	Crías	Desorientación, letargo	Rehabilitados 21 de mayo de 2002
	5	Crías	Desorientación, letargo	Muertos 22 de mayo de 2002
Peces p. ej., todas las especies	Numerosos	Todos los tamaños	Peces muertos a orillas del río por 3 km corriente abajo del área tratada	No hay información
Invertebrados p. ej., abejas	100 colonias	Se alimentan durante el periodo de máxima floración	Colonias muertas	Todos los casos reportados 20 días después de la aplicación
Vegetación p. ej., pradera	4 acres	Floración	Marchitamiento, de color amarillo	Parcelas muertas

27.

¿Había evidencia indirecta de extremo peligro a organismos no destinatarios (como decremento inesperado de la población, desaparición de ciertas especies en el área del incidente)?

	No	Sí (Por favor describa estos efectos)

28.	Por favor proporcione cualquier otra información importante como:

conexión entre el uso de la formulación (Sección 4) y los efectos observados en los organismos no destinatarios (pregunta 26):

.............................................................................................................................................

	b.	cualquier medida analítica, si disponible, que confirme los residuos del/los ingrediente(s) activo(s) en el terreno, agua, atmósfera o en tejidos biológicos
				No			Sí (adjuntar datos y fuente)

SECCIÓN 6. ORDENACIÓN

29.	¿Qué medidas se adoptaron (si hubieron) al momento que ocurrió el incidente para limitar o frenar su ulterior impacto en el medio ambiente (excluyendo medidas administrativas y regulatorias)?

30.	¿Qué medidas se adoptaron (si hubieron) para sanear la zona después del incidente o para rehabilitar toda especie afectada por éste?

SECCIÓN 7. INFORME/COMUNICACIÓN

31.	Fecha de la toma de datos/consulta:..............................
32.	Nombre y dirección del investigador/recolector de datos:

33.	Categoría del investigador/tomador de datos ( como científico medioambiental, oficial agrícola, representante del gobierno):

34.	Contacto en caso de necesitar ulterior información:
	N° de teléfono:..............................................................................
	N° de fax:......................................................................................
	Correo electrónico:.......................................................................
35.	¿Este incidente ha sido notificado a alguien más?
	No
	Sí (a quién se notificó)
36.	¿Han ocurrido anteriormente incidentes similares en la zona?
	No	Sí
Si afirmativo, ¿fueron notificados?
	No	Sí
*Por favor envíe el formulario de notificación de incidentes rellenado a la Autoridad Nacional Designada.*
(Nombre y dirección de la AND)

AND- por favor adjunte todas las páginas a la Par te A - Formulario de transmisión